Métodos diagnósticos de caries

Métodos diagnósticos de caries  (clasifique según especificidad y sensibilidad, Comente ICDAS)

1.       Método visual  1

El diente debe ser limpiado, secado y bien iluminado. Con entrenamiento especifico, la sensibilidad de detectar lesiones oclusales que se acercan al limite amelodentinario, es de 60% y la especificidad de 80%.

Los criterios de caracterización incluyen los cambios de traslucidez y opacidad, así como las cavitaciones. Las características visuales de la desmineralización de los tejidos son, pérdida de brillo, aspecto tizoso, cambios de coloración.2

Para mejorar el rendimiento de este método, es recomendable la magnificación (uso de lupas).

2.       Método visual y táctil  1,2

Además del método visual, se agregar uno táctil a través de un explorador, el cual al parece no aporta en mejorar el diagnostico. Una superficie blanda al tanto no siempre se refiere a una desmineralización del tejido, sino que puede deberse a las morfologías anatómicas del diente. Además, se cree que la presión con un explorador filoso (sonda de caries) podría provocar un daño en la integridad de la superficie, asi como la implantación de microorganismos.

3.       Método radiográfico 1,2

El método radiográfico se basa en una radiación electromagnética (rayos x)y como estos interactúan con las diferentes densidades de los tejidos.

Se habla que este método aumenta significativamente la pesquisa de lesiones, especialmente las dentinarias no cavitadas. Sin embargo, este método subestima considerablemente las lesiones, ya que para que sea visible radiográficamente requiere de una pérdida de mineral de entre un 30 a 40%.

La especificidad es de una 66% a un 98% (in vitro). Específicamente para bitewing, la especificad es de 97% mientras la sensibilidad de 73% 3; ambos valores mayores al método visual solo.

Además por la superposición del esmalte bucal y lingual, las caries oclusales no son bien pesquisadas, así como las lesiones de dentina superficial.

4.       Combinación método visual y radiográfico  1

Ambos métodos en conjunto aumentan la sensibilidad al 75% y la especificidad al 90%; aumentando la precisión del diagnostico. Sin embargo, cabe notar (de la sensibilidad 75%) que existen aun problemas para detectar lesiones incipientes.

5.       Métodos emergentes: 4

Se basan en la medición de aquellos signos físicos que se producen en los tejidos duros durante el desarrollo de una lesión de caries.

I.                    Conductancia eléctrica (ECM)

Basado en la resistencia que ofrece el esmalte a la trasmisión de la corriente eléctrica.

Una lesión de caries, modificará al esmalte, haciéndolo mas poroso y con mayor cantidad de agua. Por lo tanto, le proveerá mejores características para conducir la corriente eléctrica, es decir, ofrecerá menos resistencia a ésta.

En general, tienen alta sensibilidad y especificidad; presentan mejor sensibilidad que los métodos visuales y radiográficos. Sin embargo se han reportado valores bajo el 80% de especificidad (78%) y una buena sensibilidad de 92%.

II.                  Transiluminación con fibra óptica (FOTI, DIFOTI)

Basado en la forma que la luz visible viaja a través de los tejidos duros del diente. El esmalte de las lesiones cariosas tiene un índice de transmisión de luz menor que el sano.

Sin embargo, el método FOTI posee una sensibilidad y especificidad “subjetiva”, ya que sólo emite una luz concentrada, la evaluación de la luz visible la realiza el operador. Esto se mejora a través del método DIFOTI, el cual digitaliza la imagen, por lo tanto es posible evaluar la escala de grises o escape de color que se producen.

III.                Fluorescencia de luz visible (LF,QLF)

Evalúa la fluorescencia del diente cuando es inducido por una radiación de luz. La fluorescencia es cuando un objeto es excitado por una luz de cierta longitud y este “refleja” una luz con una onda de mayor longitud.

La fluorescencia inducida es menor en esmalte con menor cantidad de mineral. QLF (quantitative laser fluorescence) utiliza una luz laser de cerca de 488nm de longitud de onda. Es muy útil para determinar lesiones incipientes de esmalte (como manchas blancas), sin embargo no diferencia la desmineralización entre hipoplasias o anatomías inusuales. Además no está diseñado para detectar  desmineralizaciones de dentina (la fluorescencia de la dentina no seta relacionado con la desmineralización de ésta) y por otro lado, puede afectarse por la humedad de la superficie y fisuras, por tinciones de fisuras y por la morfología de la fisura, por lo que es útil remover la placa para mejorar el diagnóstico.

Tiene una mejor  sensibilidad pero una peor especificidad comparada con métodos visuales solos y con métodos radiográficos solos.

IV.                Fluorescencia laser (DIAGNOdent®)

La unidad emite una luz de 655nm de longitud de onda a través de una fibra óptica a la superficie oclusal del diente, luego recibe la fluorescencia emitida una segunda fibra, donde los cambios producidos por la desmineralización se les asigna una valoración numérica, el cual muestra el monitor del aparato. Es importante que este instrumento deba ser calibrado para cada individuo en esmalte sano.

La placa,  tártaro y decoloraciones deben ser removidas, ya que pueden modificar el valor real del instrumento, por lo que las superficies deben estar limpias.

Estudios demuestran que la sensibilidad varia de 76% a 84% y la especificidad de 79% 87%; teniendo un mejor rendimiento que la radiografía convencional. 

Criterios ICDAS

Son producto del consenso tras la unificación de los sistemas de diagnóstico de lesiones de caries que existían previamente. Están validados pues existe una correlación entre lo visto clínicamente y la morfología de la lesión histológicamente.

Son de gran ayuda, pues orientan en relación a qué y cómo buscar al momento de diagnosticar.

Como primera cosa, se sugiere reconocer lo sano, pues de esa forma se puede distinguir con mayor facilidad la enfermedad.

0 = Superficies sanas o pigmentación generalizada. Una forma práctica para diferenciar esto último, es sospechar si acaso existe pigmentación sólo en un diente, es decir, no son pigmentaciones generalizadas a toda la arcada. Sea ése el caso, se debe inspeccionar con mayor detención en búsqueda de una lesión.

1= cambio visual en el esmalte que se manifiesta como opacidad o mancha café. Sólo es posible de verlo después de secar de forma prolongada la superficie dentaria (5 segs) o restringido a los confines de la fosa o fisura. Diámetro de 1 mm en caras libres de opacidades visibles sin secado. Histológicamente,

corresponde a desmineralización del esmalte en su mitad externa.

2= Lesión de mancha blanca o café. Se visualiza sin secado y persiste después de secar. No hay destrucción de estructura. En surcos se extiende hacia las paredes y en superficies lisas abarca 1 mm del margen gingival y no se observan sombras subyacentes. Histológicamente, la profundidad se relaciona con la mitad interna del esmalte y el tercio externo de dentina.

3= Ruptura localizada de esmalte no visible en dentina. Requeire de secado para evidenciarse. Puede usarse sonda de extremo redondeado para confirmar microcavitación. En fisuras es más amplias que las fisuras normales. Histológicamente, la profundidad se relaciona con dentina hasta su mitad externa.

4= Decoloración de la dentina que se visualiza a través del esmalte indemne y se percibe como una sombra gris, azul o café. Es más visible cuando está húmeda. En una fosa, generalmente ésta es más profunda que el estadio 3. En superficies libres se detecta como una sombra a través del esmalte indemne. Histológicamente, se relaciona con dentina hasta la mitad de su espesor.

5= Cavitación exponiendo dentina. Al secar se puede ver desmineralización o pérdida de estructura de la fosa de 0,5 mm de espesor en oclusal. Involucra menos de la mitad de la superficie dental. Se puede usar sonda para comprobar pérdida de estructura. Histológicamente, se relaciona con el tercio interno de la dentina.

6= Extensa cavidad con dentina visible, que involucra más de la mitad de la superficie dentaria, tanto piso como paredes están en dentina. Histológicamente la profundidad abarca el tercio interno de dentina.

Referencia:

1.- Tam, L.; Mccomb, D. Diagnosis of Occlusal Caries: Part I. Conventional Methods. Journal of the Canadian Dental Association. 2001; 67(8):454-7

2.- Moncada; Urzúa, I. Cariología Clinica: bases preventivas y restauradoras. 2008

3.- Brunette DM. Critical thinking. Understanding and evaluating dental research. Chicago: Quintessence Pub., Co., 1996

4.- Tam, L.; Mccomb, D. Diagnosis of Occlusal Caries: Part II. Recent Diagnostic Technologies. Journal of the Canadian Dental Association. 2001; 67(8):459-63