La
determinación del grupo de riesgo de caries al cual pertenece el paciente nos va
a servir para tomar una serie de medidas tales como:
·
Determinar la intensidad y
frecuencia de tratamiento.
·
Identificar el factor
etiológico principal que contribuye a la
enfermedad para tratarlo (ejemplo: control de placa, de dieta, aumentar
exposición a fluoruro).
·
Determinar si se requiere un
procedimiento diagnostico adicional
·
Pronostico más certero
·
Valorar la eficacia
del tratamiento propuesto.
Se clasifican en cuatro categorías según riesgo:
Bajo
riesgo
|
No presentan lesiones incipientes o cavidades de
caries primarias o secundarias durante los últimos tres años
No presentan factores de riesgo como restauraciones
emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o
abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral
deficiente y dieta cariogénica.
Cualquier combinación de bacterias , hábitos de
higiene , dieta, uso de fluoruros, o el contenido y flujo salival que podrían tener, los ha protegido
de la enfermedad de caries hasta el momento.
Si los factores protectores o patogénicos cambian significativamente, ellos podrían volverse susceptibles a la
enfermedad
|
Moderado
riesgo
|
Por definición, tienen más factores de riesgo que
los pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes no suelen mostrar signos de
continuas caries dentales, que los pongan en el grupo de alto riesgo.
Pacientes mayores de 6 años de edad que presenten
una o dos lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y
secundarias en los últimos tres años.
Pacientes que no poseen lesiones incipientes o
cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años, pero
con a lo menos un factor de riesgo. (Restauraciones emergentes,
tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de
drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente
y dieta cariogénica)
La intervención en los factores de riesgo, como la dieta, los hábitos
de higiene y el uso de fluoruros, requiere un monitoreo y una implementación
más agresiva.
|
Alto
riesgo
|
Pacientes que actualmente tienen caries, la mayoría son
lesiones cavitadas.
tres o más lesiones incipientes o lesiones de caries
primarias o secundarias durante los últimos tres años, además de
la presencia de múltiples factores de riesgo como una baja exposición
de flúor y xerostomía en pacientes mayores de seis.
La presencia de lesiones de caries observables, por
ejemplo, es un indicador de la enfermedad, y es un fuerte indicador que la enfermedad, seguirá
progresando para producir más cavidades,
a menos que se intervenga con terapia química para reducir el problema
bacterial e incrementar la remineralización
Es también posible que un paciente que
no tenga lesiones cavitadas, pero que tenga dos o más factores de riesgo
altos, sea ubicado en el grupo de riesgo alto.
|
Extremo
Riesgo
|
Es un paciente de alto riesgo con necesidades especiales o que tiene
una carga adicional de tener una
hiposalivación grave.
Carecen de la capacidad amortiguadora de la saliva, y del calcio y el
fosfato necesarios para la remineralización de las lesiones no cavitadas.
Se indican terapias
adicionales, que incluyen enjuagues con capacidad buffer, para sustituir las
funciones de limpieza y de capacidad buffer de una saliva normal, y
pastas de calcio y fosfato para reemplazar los componentes normales de la
saliva para la remineralización de las estructuras dentarias.
|
Protocolos de control de Caries según riesgo
Pacientes de bajo riesgo:
- Radiografías Bitewing cada 24-36 meses.
-
Re-evaluar riesgo de caries
cada 6-12 meses.
- El test salival (flujo salival y recuento
bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes.
- Pasta de dientes que contengan fluoruro 2
veces al día. Barniz de NaF si hay excesiva exposición radicular o
sensibilidad.
-
Suplementos de fosfato de
calcio tópico opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.
- Sellantes opcional o de acuerdo al protocolo
de sellantes ICDAS
Pacientes de riesgo moderado:
-
Radiografías Bitewing cada 18-24 meses.
-
Re-evaluar riesgo de caries cada 4-6 meses.
- El test salival (flujo salival y recuento
bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes o si hay
sospecha de un alto conteo bacteriano y para valorar la eficacia y cooperación
del paciente.
-
Uso de Xilitol en chicle o caramelos, tabletas o pastillas.
-
Pasta de dientes que contengan fluoruro 2
veces al día, más enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. Inicialmente, 1
aplicación de barniz de NaF y la otra
4-6 meses después.
-
Suplementos de fosfato de calcio topico
opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.
-
Sellantes de acuerdo al protocolo de
sellantes ICDAS
Pacientes de alto riesgo:
-
Radiografías Bitewing cada 6-18 meses o hasta
que las lesiones no cavitadas sean evidentes.
-
Re-evaluar riesgo de caries cada 3-4 meses y
aplicar barniz de fluoruro.
-
Test de flujo salival y cultivo bacteriano
inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.
-
Uso de Enjuagues de Clorhexidina
1 semana por mes y uso de xilitol.
-
Pasta de dientes con 1.1% NaF dos veces al día, en vez de la pasta fluorada
regular.
-
Opcional: enjuague diario
con colutorio de NaF al 0.2% en vez de
enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. o
aplicar pasta de fosfato/calcio varias veces al día.
-
Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes
ICDAS.
Pacientes de riesgo extremo:
-
Radiografías Bitewing cada 6 meses o hasta
que las lesiones no cavitadas sean evidentes.
-
Re-evaluar riesgo de caries cada 3 meses y
aplicar barniz de fluoruro.
-
Test de flujo salival y cultivo bacteriano
inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.
-
Clotorio de clorhexidina por una semana cada mes. Uso
de Xilitol.
-
Pasta de dientes con 1.1%
NaF dos veces al día, en vez de la pasta
fluorada regular.
-
Enjuague diario con
colutorio de NaF 0.05% cuando sienta la boca seca, después de bocados, desayuno
y almuerzo.
-
Colutorio que neutralice ácidos si la boca se siente seca, después de
bocados, a la hora de acostarse y después del desayuno.
-
Requiere aplicar pasta de fosfato/calcio dos veces al día.
-
Sellantes de acuerdo al protocolo de
sellantes ICDAS.
El
protocolo de Manejo de la caries por la evaluación del riesgo (Caries
Management By Risk Assessment)(CAMBRA) permite realizar una odontología basada
en la evidencia clínica analizando los factores de riesgo individual del
paciente. Es un cambio de concepto determinante en la Odontología , que nos
permitirá aplicar los nuevos avances tecnológicos y los resultados de las
investigaciones y conocimientos actuales para conseguir resultados hasta ahora
no alcanzados. Con mucha frecuencia nuestros pacientes muestran frustración
porque a pesar de dedicar tiempo, esfuerzo y dinero no consiguen resultados a
largo plazo de su saludo bucal.
El protocolo CAMBRA incorpora conceptos de Odontología Mínimamente Invasiva o de mínima intervención, se propone prevenir las caries y promover la remineralización de las lesiones tempranas. Tomando en cuenta los factores de riesgo y protectores para conseguir el equilibrio de los mismos durante la mayor cantidad de riesgo posible.
[1]
Fontana M, Zero T.Assessing patients caries risk. JADA 2006; 137: 1231-1239.
[2].Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA Journal
35 (10): 714-723.
[3] Orellana N, Akram Ali. Manejo del riesgo a caries. Rev Oper Dent Endod 2008;5:85
Este protocolo tiene un enfoque medico, ya que su forma de prevenir caries y promover la remineralización es tratar al paciente.
ResponderEliminarAnalizando esto y conjugando conocimientos con otras asignaturas a este protocolo le hacen falta en cada uno de sus grupos de riesgo, la instrucción de higiene a los paciente y la profilaxis que unos eventualmente realiza.
También destacar que la existencia de protocolos unifican nuestros procedimientos pero esto no quiere decir que estos no estén faltos de algún punto como el anteriormente nombrado.
Si bien es cierto que el manejo de protocolos que guíen nuestro criterio respecto a la enfermedad de caries y nos logren encausar hacia un diagnóstico acertado son válidos y necesarios, no podemos olvidar que han existido muchos paradigmas a este respecto, que se han ido modificando con el tiempo como por ejemplo, el considerar actualmente la cavitación dentaria como secuela de la enfermedad y no la lesión destructiva en sí como la misma caries. Además la caries es una enfermedad multifactorial y muy compleja, que representa cambios en la ecología bucal que conducen a la perdida del balance mineral que lleva a la perdida de minerales del diente. Es por esto que al abordar al paciente, si bien se puede tratar de encasillarlo en una clasificación en base a los signos clínicos que presenta, no se puede omitir el considerar que existen muchas más variables y características particulares de cada caso para poder lograr un diagnóstico concreto y un plan de tratamiento efectivo.
ResponderEliminarSiguiendo con lo que se plantea anteriormente, no se pueden dejar de lado los determinantes sociales de la salud. Las variables geográficas, condiciones de vida, condiciones de vivienda, nivel educacional, nivel socioeconómico, así como el acceso a servicios de salud que permitan llevar a cabo los protocolos planteados son necesaria para tener una visión clara del contexto en que viven las personas. Por lo tanto, centrar nuestra mirada en lo netamente biológico, difícilmente nos permitirá lograr un estado de salud integral de nuestros pacientes. Un ejemple de esto se puede apreciar en el echo de que el bajo nivel educacional d la madre es un factor de riesgo para caries temprana de la infancia.
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