jueves, 21 de junio de 2012

Anemia


                                                            Anemia:

Son un conjunto de  enfermedades producidas por una disminución en la cantidad normal de hemoglobina circulante. Una variedad de factores pueden causar esta disminución, incluyendo deficiencia de hierro, hemólisis, una disminución en la producción de glóbulos rojos, deficiencia de ácido fólico o una combinación de todas. Muchos tipos de anemia tienen manifestaciones orales y la enfermedad en si misma o su tratamiento, pueden afectar la atención dental.

La más frecuente es la anemia ferropriva (por deficiencia de hierro) siendo en el niño menor de 5 años un 49% y en embarazadas un 53%. Su frecuencia es mayor en países pobres y en desarrollo, estimándose que afecta a alrededor de 100 millones de personas en Latinoamérica.

A continuación se nombran las manifestaciones bucales que podemos encontrar en los distintos tipos de anemia:

Anemia ferropriva:

- Palidez en mucosa oral (en especial velo del paladar, lengua y tejidos sublinguales) y encías
- Lengua atrófica, como resultado de la depapilación. Pérdida de papilas filiformes y fungiformes, “Lengua roja”.
-   Glosodinia: prurito y sensación urente es indicativo de anemia severa.
-    Pueden haber presencia de vesículas y cándida.

Anemia hemolítica:

-   Ictericia en esclera, piel, paladar blando y piso de boca
-   Aumento del trabeculado y radiolucidez ósea radiográfica.

* Debemos tener precaución  al prescribir medicamentos que causen hemólisis, y disminuir la infección oral.

Anemia drepanocítica: enfermedad hereditaria, hay una hemoglobina anormal, generando glóbulos rojos de forma semilunar que llevan menos oxígeno a los tejidos.

-   Hipoplasia dentaria, retardo en la erupción
-   Aumento del trabeculado óseo, evidenciado radiográficamente

*Se recomienda la profilaxis preoperatoria antes de tratamientos quirúrgicos para minimizar infección postoperatoria y osteomielitis, citas cortas, evitar tratamientos durante una crisis dolorosa y precaución con anestésicos.

Talasemias:

- “Facies de ardilla”, es común de encontrar protrusión bimaxilar, espaciamiento de los dientes, marcada mordida abierta, prominentes huesos malares, retracción del labio superior
- Rarefacción generalizada del hueso alveolar, adelgazamiento del hueso cortical, evidenciado al examen radiográfico
- Decoloración de dientes por aposición de hierro en dentina y esmalte de dientes temporales y permanentes

Anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12):

-       Mucosas pálidas o ictéricas
-       Atrofia de papilas linguales en un 50-60% de los pacientes
-       Lengua escarlata, lengua roja y brillante
-       Parestesia lingual
-       Glosodinia, glositis
-       En estados avanzados la lengua pierde el tono muscular normal
-  Mucosa oral se adelgaza: se ha visto que puede causar molestias en pacientes portadores de prótesis.

Anemia por déficit de acido fólico:

-       Mayormente en pacientes alcohólicos, hemodializados, fenitoína, metotrexato.
-       Lengua roja y urente
-       Atrofia de papilas linguales
-       Queilitis angular
-       Faringitis, estomatitis ulcerativa

Anemia aplástica (anemia severa acompañada de neutropenia y trombocitopenia):

-       Mucosas pálidas
-       Ulceras y estomatitis
-       Hemorragias espontaneas (epistaxis, sangrado gingival)
-       Petequias orales, purpura de mucosas
-       Hiperplasia gingival
-       Aumenta la incidencia de lesiones herpéticas
-       Alto riesgo de infección

**Al evaluar a pacientes con anemias, nos podemos dar cuenta que sus manifestaciones empeoran nuestro pronostico protésico, al tener atrofia de mucosas, mayor propensión a infecciones, cándida, Úlceras y xerostomía, lo que va a repercutir a la larga en incomodidades a los pacientes para el uso de las prótesis.

Dentro de las alternativas terapéuticas para las diversas anemias está la terapia farmacológica:

  • Anemia ferropriva: El tratamiento es mediante suplementos orales de hierro, Sulfato ferroso,  200 mg 3 veces por día.



  • Anemia perniciosa: Suplemento de vitamina B12 inyectablePacientes ancianos con atrofia gástrica toman suplementos orales de                                                                                           vitamina B12 además de las inyecciones mensuales.


                                                            
  • Anemia por déficit de acido fólico: El tratamiento es mediante suplementos de ácido    fólico (vía oral o intravenosa)



  • Anemia aplástica: el tratamiento consiste en eliminar el agente causal, puede llevar a la recuperación. Las transfusiones de sangre y de plaquetas.


Consideraciones para el manejo odontológico de estos pacientes:
  • Hay dos problemas en el manejo de pacientes anémicos, la infección y el sangrado
  • Infecciones locales y originarias de las bacteremias pueden tener un curso fatal, por lo cual un examen completo de dientes, periodonto, tejidos blandos y glándulas salivales debe realizarse una vez que el diagnóstico de anemia es establecido
1. DeRossi, Raghavendra, Anemia, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:131-41

2. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed. St. Louis: Mosby;2002:154, 620-30.

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miércoles, 20 de junio de 2012

Problemas de la coagulación sanguínea

"Las coagulopatías son un un grupo de trastornos de la hemostasia y coagulación sanguínea de origen multifactorial, tienen como característica transveral que aumentan el tiempo de sangrado y dificultan el cese de éste."


Siempre que se lesiona o se rompe un vaso, la hemostasia se consigue mediante diversos mecanismos:

1. El espasmo vascular. Inmediatamente después de que se lesiona o se rompe un vaso, el traumatismo de su pared provoca su contracción y reduce el flujo de sangre procedente del vaso roto (1). 
2. La formación de un agregado o trombo de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada, aquí van a estar actuando el Factor de Von Willebrand y el uso de antiagregantes como la aspirina(1). 
3. La formación de fibrina. El tercer mecanismo de la hemostasia es la formación del coágulo de sangre. La coagulación plasmática o formación de fibrina consiste en la trasformación del fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble), por medio de la trombina, la cual es una enzima proteolítica que se forma por activación de la protrombina, aquí es donde van a estar actuando los factores que alteran la coagulación, impidiendo que se complete este proceso de manera normal.
4. La eliminación de los depósitos de fibrina o fibrinólisis. Este proceso destruye la fibrina formada durante la coagulación. Se caracteriza por la activación de la plasmina a partir de un precursor inactivo del plasma, el plasminógeno. (1)




Si la hemorragia que aparece tras un traumatismo o manipulación quirúrgica es inmediata, se tratará de una alteración de la hemostasia primaria. En ésta la hemorragia suele ser superficial (mucosa oral, piel, nariz) y en la clínica se manifiesta en petequias, equimosis o lesiones purpúricas. Si la hemorragia aparece al cabo de unas horas o días, orientará hacia una alteración de la hemostasia secundaria, que se caracteriza por afectar zonas profundas (articulaciones, músculos o espacios retroperitoneales), y la clínica se manifiesta en forma de hematoma. 


TROMBOCITOPENIA

Alteración en los niveles de plaquetas, multifactorial.

Manifestaciones clínicas
 La clínica deriva del déficit plaquetario, por lo que consiste en hematomas y hemorragias de gravedad variable, así como petequias y equimosis. 
Manifestaciones orales
En muchas ocasiones las manifestaciones orales de la trombocitopenia suelen ser el primer signo de la enfermedad y clínicamente se pueden observar como petequias, equimosis o vesículas hemorrágicas de localización variable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea oclusal o línea alba, secundarias a pequeños traumatismos. También son frecuentes pequeñas hemorragias tras cepillado, exodoncias de dientes temporales o tratamiento periodontal, así como espontáneas. El diagnóstico es básicamente clínico y de exclusión. Entre los datos de laboratorio sólo se encuentra un trastorno plaquetario. 

Manejo odontológico
Las hemorragias gingivales espontáneas pueden tratarse generalmente con enjuagues oxidantes, pero pueden requerir transfusiones plaquetarias para detener la hemorragia. Una buena higiene oral y el tratamiento periodontal conservador ayudan a eliminar la placa y el cálculo que potencian las hemorragias. Para el tratamiento dental son deseables niveles plaquetarios mayores de 50.000/mm3. El tratamiento de urgencia durante los episodios trombocitopénicos graves consiste en el tratamiento endodóntico, antibiótico y analgésico evitando los AINES que impidan la agregación plaquetaria, de tipo no-salicilato. Las hemorragias postoperatorias se pueden controlar con colágeno microfibrilar (1, 2). 


HEMOFILIA
La hemofilia es un desorden ligado al cromosoma X, que ocurre en 1 de 5.000 varones nacidos. El grado de déficit del factor se correlaciona con la frecuencia y significancia del sangrado. Existen dos tipos de hemofilia: la hemofilia A y la B (2). 

HEMOFILIA A
Define una anomalía congénita del factor VIII de la coagulación sanguínea. El tipo de herencia de la hemofilia A es recesiva, ligada al cromosoma X. Este hecho determina que la hemofilia A se manifieste en varones, mientras que las mujeres son portadoras de la enfermedad (1). 

Manifestaciones clínicas
Sólo de forma esporádica aparecen hemorragias en las mucosas. La frecuencia y la intensidad de las manifestaciones hemorrágicas guardan relación con las concentraciones del factor VIII circulante. Cuando éstas son indetectables, la hemofilia se clasifica como grave. Concentraciones inferiores al 5% definen la forma moderada, y cifras entre el 5 y el 50% corresponden a la forma leve (2).

Manifestaciones orales
La presentación oral más frecuente son las hemorragias gingivales episódicas, prolongadas, espontáneas o traumáticas. Puede producirse, aunque es poco frecuente, hemartrosis de la articulación temporomandibular. También se pueden encontrar los llamados seudotumores de la hemofilia, que consisten en inflamaciones quísticas progresivas producidas por hemorragias recurrentes, que pueden acompañarse de signos radiológicos de afectación ósea (1)

Tratamiento
El tratamiento de elección en la hemofilia grave es la utilización de preparados del factor VIII. Es conveniente tener siempre presente que el tratamiento de los episodios hemorrágicos debe iniciarse lo más rápido posible, ya que puede limitar las lesiones residuales.

HEMOFILIA B 
También llamada enfermedad de Christmas, es una coagulopatía congénita secundaria a una anomalía cuantitativa o cualitativa del factor IX de la coagulación. Al igual que en la hemofilia A, el gen que codifica al factor IX se encuentra en el cromosoma X, lo que la convierte en enfermedad ligada al sexo (1).
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de la enfermedad de Christmas son idénticas a las de la hemofilia A. La gravedad del cuadro hemorrágico está relacionada con la actividad funcional del factor IX circulante.
El diagnóstico del déficit del factor IX es muy evidente. El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) está prolongado, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de sangría son normales, y los análisis de factores específicos confirman el diagnóstico. 


Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales se relacionan con las de la hemofilia A (1).



Tratamiento
Es similar al señalado para la hemofilia A. En este caso, los productos que se han de utilizar son los concentrados plasmáticos, previamente sometidos a inactivación vírica, de complejo protrombínico (mezcla de factores II, VII, IX y X) o concentrados específicos de factor IX. El uso de 25-50 U/kg de factor IX suele ser suficiente para alcanzar una buena hemostasia; se aconsejan perfusiones del preparado cada 12 o 24 h (2). 


Manejo odontológico de las hemofilias

- El tratamiento dental debe ir dirigido a la prevención, comenzando por la educación tanto del paciente como de los padres en relación con el cuidado dental. Una buena higiene oral ayuda a reducir la hemorragia gingival. El uso de fluoruros, sellantes de fisuras, consejos en la dieta para restringir el consumo de azúcar y una inspección dental regular a edades tempranas son medidas importantes que favorecerán la vida del diente en boca. Prevenir la enfermedad periodontal es también importante (1, 2).
  • En el caso de que ya no se pueda realizar prevención, sino que haya que realizar tratamientos invasivos, debe considerarse la estabilidad y el control de la enfermedad. Es decir, el paciente debe tener su pauta de reposición de factor deficitario, dependiendo del tratamiento a realizar, por lo que es
  • indispensable consultar con el hematólogo. Para prevenir los hematomas en la realización de una radiografía dental, o por el uso de aspiradores, se puede colocar espuma en la punta de la goma o una gasa en los instrumentos. 
  • La mayor parte de los tratamientos conservadores se pueden realizar sin reposición del factor, aunque se recomienda el uso del dique de goma para prevenir lesiones de los tejidos blandos.
  • La cirugía oral en pacientes con hemofilia requiere un manejo especial en colaboración con el hematólogo.
  • La cirugía oral menor de los casos no complicados y que tengan niveles estables del factor ausente, puede ser realizada por el dentista o un cirujano oral, con la ayuda y asistencia del hematólogo. Las cirugías mayores en pacientes que tengan inhibidores contra el factor VIII, deben ser realizadas en un centro hospitalario (1). 
  • La aplicación de enjuagues de ácido tranexámico, son de gran utilidad, ya que estos inhiben la fibrinólisis, (se recomienda dosis de 10 mi por 2 minutos, 4 veces al día, durante una semana) (2). Entre otros agentes tópicos que también están disponibles para el control del sangrado, se encuentran la esponja de gelatina, el óxido de celulosa, los tapones de fibrina o trombina y el colágeno. 
  • No se deben prescribir analgésicos que contengan aspirina (2).



ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Es un trastorno hereditario, autosómico dominante, de una parte del cofactor VIII von W, lo que altera la función plaquetaria normal.  Es un desorden común de la sangre, por deficiencia o disfunción del factor von WiIlebrand (vWF)

Manifestaciones orales
Las manifestaciones más comunes son las hemorragias orales espontáneas y las hemorragias prolongadas tras extracciones dentales u otras intervenciones quirúrgicas bucales.

Tratamiento
El objetivo es el control de la hemorragia, y para ello se intentarán normalizar dos parámetros: el tiempo de hemorragia y la concentración de factor VIII. En el tipo I se recomienda el uso de DDAVP, mientras que en el tipo III esto no es suficiente y se utiliza crioprecipitado, que es rico en vWF, asociado a transfusión de plaquetas (1). 

Manejo odontológico

  • El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta el grado de las hemorragias y la gravedad de la enfermedad en cada paciente. 
  • La anestesia troncular se debe evitar por la posible formación de hematomas.
  •  En pacientes con enfermedad leve sometidos a tratamiento dental, el uso de ácido ε-aminocaproico (EACA), junto con crioprecipitado, puede reducir la hemorragia preoperatoria.
  •  El ácido tranexámico (AMCA), es otro agente antifibrinolítico sistémico; la dosis recomendada en cirugía oral es de 15-25 mg/kg, tres veces al día (1).


USO DE ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES ORALES

En la actualidad muchas enfermedades, destacando la enfermedad isquémica del corazón, las trombosis venosas profundas y la implantación de prótesis valvulares, entre otras alteraciones son tratadas con fármacos anticoagulantes. El nivel deseado de anticoagulación varía para los diferentes procesos (1). El manejo de estos pacientes en caso de requerir extracciones dentales ha sido modificado en los últimos años, valorando el riesgo de hemorragia postextracción contra el riesgo de potenciar problemas más graves de tromboembolismo (2). Actualmente se trata de mantener los niveles de anticoagulación y tratar cualquier hemorragia postextracción con medidas locales, como el colágeno (surgicel®), fibrina adhesiva y enjuagues con ácido tranexámico (1).

 El tiempo de protrombina (TP) es el parámetro utilizado para monitorizar el efecto del tratamiento anticoagulante oral (TAO). Actualmente se proporciona el resultado en forma de cociente normalizado internacional (INR: International Norma-lized Ratio).
  • Para un TP dentro del rango normal, el INR debe ser aproximadamente de 1.
  • Con un INR de 2 a 3, usualmente el paciente está siendo tratado para trombosis venosa profunda, y un 
  • INR superior a 3,5 es para pacientes con prótesis valvulares cardíacas (1). 

Entre los fármacos más comúnmente usados en TACO, se encuentran: 

  • La heparina, que es un potente anticoagulante que inhibe el efecto de la trombina y de los factores IX, X y XII activados. La mejor forma de medir el efecto de la heparina es por el tiempo de tromboplastina parcial activado.
  •  También se encuentran los fármacos cumarÍnicos: Aldocumar® (Warfarina), Dicumarol®, Sintrom® (acenocumarol), que son antagonistas de la vitamina K. La mejor forma de medir este efecto es por el TP e INR. 
  • Fármacos inhibidores de la agregación plaquetaria, como son los que contienen ácido acetilsalicílico (Aspirina®, Tromalyt®, Adiro®) y otros antiagregantes plaquetarios como el Disgren® (Trifusal), los cuales inhiben la ciclooxigenasa plaquetaria, bloqueando así la formación de tromboxano A2 (1).

El 90% de las hemorragias postextracción se deben a otras causas diferentes a la terapia anticoagulante, como son: excesivo trauma operatorio de los tejidos blandos, pocas instrucciones postoperatorias, manipulación del alvéolo o de otro sitio operatorio, como colocar la lengua o succionar (esto puede causar la fibrinólisis en el sitio de la herida); el uso inapropiado de medicamentos para la analgesia, como la aspirina u otro fármaco antiinflamatorio no esteroideo, que pueden interferir con la función plaquetaria e inducir al sangrado.

RECOMENDACIONES FUNDAMENTALES EN EL MANEJO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES TRATADOS CON ANTICOAGULANTES

En estos pacientes es importante realizar tratamiento dental preventivo para minimizar la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Además se debe realizar una buena historia clínica, ya que las enfermedades sistémicas pueden agravar la tendencia al sangrado. A continuación se mencionan algunas pautas que se deben seguir antes del tratamiento dental: 


Se debe realizar una historia clínica completa, que incluya:
- Valoración de la condición médica del paciente, determinando la necesidad de administrar profilaxis antibiótica (pacienes que usen válvulas, etc.)
- Presencia de factores que puedan incrementar el riesgo de sangrado
- Experiencias de sangrado tras procedimientos de cirugía oral
- Hábitos (alcohol)
 Examen oral que determine:

- Grado de urgencia del procedimiento quirúrgico;
- Valoración del estado gingival
 Analítica preoperatoria:
- Hemograma: hematÍes, leucocitos, plaquetas
- Coagulación: tasa de protrombina, TTp, INR, tiempo de sangría
  • En todos los casos se recomienda la interconsulta con el médico responsable. 
  • Se recomienda conocer el INR el mismo día de la intervención. Para la realización de cirugías menores debe ser menor de 3,5, y el sangrado puede ser controlado con medidas locales o tópicas. Pacientes con INR superior a 3,5 y con otros factores de riesgo (coagulopatÍas, aspirina, enfermedad hepática), deben ser tratados en ámbito hospitalario.
  • La técnica quirúrgica debe ser lo más atraumática posible
  • Se recomienda utilizar sutura reabsorbible, para disminuir el riesgo de sangrado, al no ser preciso retirar los puntos
  • Después de la cirugía se puede utilizar un apósito de gasa con ácido tranexámico, durante 20 minutos. Enjuagues con ácido tranexámico 1ami durante 2 minutos cada 6 horas (7 días).
  • En caso de necesidad de indicar analgésico se recomienda paracetamol y/o codeÍna
  • Los procedimientos de operatoria dental pueden realizarse con un INR de hasta 3. No se recomienda realizar ningún tratamiento en la cavidad bucal con un INR superior a 3,5.
  • Se debe indicar al paciente medidas terapéuticas que reduzcan el riesgo de hemorragia postoperatoria como: hielo, dieta blanda, evitar enjuagues y cuerpos extraños intraorales, evitar hábitos de succión y evitar ejercicios físicos violentos (2). 

PRONÓSTICO

El pronóstico de todas estas alteraciones de la coagulación en relación a la atención dental será positivo si es que se toman todas las medidas mencionadas anteriormente:

  • Buena historia clínica, indagar sobre problemas con el sangrado en familiares y fármacos que está consumiendo, conocer sus interacciones.
  • Conocer los exámenes y valores en los cuales podemos intervenir
  • Interconsulta y manejo con el hematólogo, monitoreo constante del paciente con coagulopatía
  • Medidas básicas como técnica atraumática, sutura y compresión son suficientes para detener las hemorragias en la mayoría de los casos.
  • Dar las indicaciones operatorias y asegurarse que el paciente las entienda.
  • Procedimientos que supongan un riesgo aumentado, derivar oportunamente.
  • El uso inapropiado de medicamentos para la analgesia, como la aspirina u otro fármaco antiinflamatorio no esteroideo, que pueden interferir con la función plaquetaria e inducir al sangrado.
  • Para analgesia paracetamol, en caso de que sea más severo, algún opioide.



1- Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos Kustner E, López López J. Hemostasia y tratamiento odontológico. Av Odontoestomatol  [revista en la Internet]. 2004  Oct

2. Cutando A, Gil-Montoya JA. El paciente dental con alteraciones de la hemostasia. Revisión de la fisiopatología de la hemostasia para odontólogos. Med Oral 1999;4:485-93.
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Depresión

La depresión es un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de ánimo deprimido, disminución del disfrute, apatía, pérdida del interés en el trabajo, sentimiento de minusvalía, insomnio, anorexia e ideación suicida. A menudo presentan ansiedad y síntomas somáticos variados.  (1)

Existen varios tipos de trastornos depresivos. Los más comunes son el trastorno depresivo grave y el trastorno distímico. (2)

El trastorno depresivo grave, también llamado depresión grave, se caracteriza por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, dormir, estudiar, comer, y disfrutar de las actividades que antes resultaban placenteras. La depresión grave incapacita a la persona y le impide desenvolverse con normalidad. Un episodio de depresión grave puede ocurrir solo una vez en el curso de vida de una persona, pero mayormente, recurre durante toda su vida. (2)

El trastorno distímico, también llamado distimia, se caracteriza por sus síntomas de larga duración (dos años o más), aunque menos graves, pueden no incapacitar a una persona pero sí impedirle desarrollar una vida normal o sentirse bien. Las personas con distimia también pueden padecer uno o más episodios de depresión grave a lo largo de sus vidas. (2)

También se presenta en la población el trastorno bipolar, también llamado enfermedad maniaco depresiva, no es tan común como la depresión grave o la distimia. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios ciclicos en el estado de ánimo que van desde estados de ánimo muy elevado (por ejemplo, manía) a estados de ánimo muy bajo (por ejemplo, depresión). (2)

Etiología:  

La etiología de la depresión en el adulto mayor, parece ser una condición adquirida que surge de una combinación de efectos fisiológicos del envejecimiento, patologías médicas, discapacidades físicas, medicaciones utilizadas y estrés psicosocial (muerte de la pareja, cambio forzado de residencia, incremento en la dependencia, jubilación). (3)
Podemos clasificarlas causas, en Primarias y Secundarias:


Primarias  (1)
Secundarias (1)
Bioquímicas cerebrales : alteración de neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina, etc.,
Fármacos: más de 200 medicamentos se han relacionado con la depresión, entre ellos AINES (indometacina, fenocetina, fenilbutazona), antibióticos (ciclosporinas, griseofluvina, sulfas, isoniazida) hipotensores (metildopa, propanolol, bloqueadores de canales de calcio)antipsicóticos, corticoesteroides, etc.
Neurofisiológicas , alteraciones del eje Hipotálamo- Hipófisis- Adrenal
Enfermedades orgánicas, especialmente las graves, como el Parkinson, Alzheimer, cáncer, infarto al miocardio, hipotiroidismo, etc. 
Genéticos  y familiares
Enfermedades infecciosas, como SIDA, hepatitis, etc.
Factores psicológicos (secundario a fenómenos cognitivos, visión negativa de la vida y de si mismos, etc.)
Enfermedades Psiquiátricas, esquizofrenia, etapas avanzadas de trastornos de pánico, alcoholismo , fármaco dependencia, etc.


Factores de Riesgo para Depresión (5)
Historia Familiar de Depresión.
Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico y sexual).
Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses.
Problemas en una relación personal.
Conflicto familiar severo.
Violencia Intrafamiliar – Violencia de pareja.
Un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida.
Separación conyugal en el último año.
Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses.
Conflicto laboral severo (con daño de autoestima).
Problemas económicos.
Enfermedad física o dolor crónico.
Discapacidad psíquica o física, personal o de familiar.
Abuso de alcohol y/o drogas.
Vivir sola/o.
Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años.
Escasa participación y apoyo en red social.
Pérdida de la madre (antes de los 11 años).
Antecedente de suicidio en la familia.
Episodio depresivo anterior.
Alteraciones del sueño en adultos mayores.
Género femenino.





















Fisiopatología (4)





Podemos analizar la depresión desde un nivel molecular y desde un nivel morfo funcional
A nivel molecular podemos ver que la disregulación del sistema noradrenérgico media algunos de los síntomas fundamentales de la depresión, como déficit atencional, dificultades de concentración y de memoria, aislamiento social y estados de excitación. Su función es coordinar la respuesta central y periférica precoz al estrés. Se han relacionado con la disfunción del sistema noradrenérgico tanto un aumento de la frecuencia de descarga como una disminución de la descarga noradrenérgica. Esto produce una alteración en la sensibilidad de los receptores y en las interacciones con otros sistemas moduladores, resultando una modulación noradrenérgica postsináptica inefectiva. 

Se han descrito que predisponen a padecer una Depresión Mayor alteraciones de la actividad presináptica serotoninérgica y alteraciones en los receptores postsinápticos 5-HT2 y 5-HT1A.
Existen evidencias de que alteraciones en los mecanismos de adaptación al estrés están involucrados en el desarrollo, tratamiento y prevención de los trastornos del humor. El eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal (eje HHA) es el sistema endocrino fundamental en la respuesta al estrés. 

Se ha visto que existen relaciones  morfo funcionales  con los trastornos depresivos. Diferentes estructuras se relacionan directamente con esta condición, entre ellas se encuentran  el córtex prefrontal, el núcleo estriado, la amígdala y el hipotálamo. Se cree que el neocórtex y el hipocampo están involucrados en los aspectos cognitivos de la depresión, es decir, en las ideas o sentimientos de culpa, de falta de autoestima, de desesperanza y autolíticas, y en las alteraciones de memoria. Lo cual se relaciona con el aumento significativo del riesgo de depresiones en pacientes con antecedentes de lesiones tumorales o vasculares a nivel del lóbulo frontal. Algunos autores defienden la existencia de una especificidad regional, argumentando la existencia de un mayor riesgo de depresión en aquellos pacientes con infartos corticales pequeños y/o localizados en la región frontal izquierda.





Prevalencia : (3)




En chile, según la última encuesta nacional de salud, realizada el año 2009-2010 se obtuvo que la respuesta al preguntar sobre síntomas depresivo en el último año, alcanzo un 17,2% a nivel nacional, con mayor frecuencia en las mujeres (25,7%) que en los hombres (8,5%)

La edad media del primer diagnóstico médico de depresión en la población es de 40, 3 años
La frecuencia de reporte de cualquier tipo de tratamiento por depresión durante la vida en la población adulta del estudio fue de 19,8%, siendo mayor la frecuencia en mujeres (30,9%) que en hombres (8,1%).

Tratamiento de depresión (5)

El tratamiento de los trastornos depresivos tiene por objetivos: 
  • ·         Reducir y/o eliminar los signos y síntomas del trastorno.
  • ·         Reestablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premórbido.
  • ·         Minimizar las posibilidades de recaídas.

El tratamiento de la depresión  debe desarrollarse en el contexto de una adecuada y habitualmente prolongada relación entre el equipo tratante y el consultante, de modo de establecer una alianza terapéutica

La intensidad y duración del tratamiento deben estar determinadas por la severidad de la depresión y ajustada según la respuesta de la persona en tratamiento.

La insuficiente participación o cumplimiento del tratamiento, así como el abandono del mismo por parte de la persona en tratamiento, son factores críticos que pueden impedir el éxito de la intervención terapéutica, razón por la cual es necesario implementar intervenciones que aseguren la adherencia.

La educación y entrega de información con respecto a los trastornos depresivos es un componente central del tratamiento.

En el tratamiento médico de la depresión en general se utilizan, con alta eficacia,      la farmacoterapia, la psicoterapia y una combinación de ambas. 

Farmacológico (6)

El tratamiento con antidepresivos es el único que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicóticas (solos o en combinación con psicoterapia). Para el resto de depresiones, la psicoterapia se ha mostrado más eficaz que el tratamiento farmacológico.

Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tarda unas dos semanas en aparecer, aumentando progresivamente hasta su peak de máxima eficacia en torno a los dos meses.
Los principales grupos de fármacos antidepresivos son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina). En mayor o menor grado, todos ellos pueden presentar algunos efectos secundarios, principalmente sequedad de boca, estreñimiento, mareos, náuseas, insomnio o cefalea, siendo los de las últimas generaciones los mejor tolerados.
El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recaídas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de respuesta terapéutica débil es una mala cumplimentación del tratamiento indicado (abandonos, olvidos, etc).

Psicoterapia  (7)
Las intervenciones psicoterapéuticas aisladas son eficaces en algunos pacientes depresivos de edad avanzada. Son una opción especialmente atractiva para quienes están debilitados por enfermedades médicas, ya que en estos casos se trata de evitar los efectos adversos y las interacciones farmacológicas.
La psicoterapia también es utilizada con frecuencia en combinación con ATD en pacientes gravemente enfermos a fin de mejorar la aceptación del tratamiento y reducir la probabilidad de recaídas. La terapia cognitiva conductual se basa en el hecho de que el modo en que un individuo siente depende, al menos en parte, de la manera en que interpreta (cognición) los hechos. Los pacientes de edad avanzada que presentan depresión con frecuencia perciben comprometido su "capacidad de control" debido a una disminución en sus capacidades físicas y a cambios ambientales (fundamentalmente en los que se trasladan de sus casas a un centro geriátrico comúnmente llamado asilo).

Implicancias odontológicas

La mayoría de los fármacos antidepresivos, así como otras drogas usadas en el manejo de los cuadros depresivos son hiposalivantes, , en especial los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y clomipramina, tanto por su acción anticolinérgica como por el efecto adrenérgico y serotoninérgico que altera y disminuye la saliva. Los antidepresivos conocidos como inhibidores de la recaptación de la serotonina (como la fluoxetina) también poseen, aunque en menor grado, cualidades hiposalivantes. Otras drogas, usadas en ocasiones junto con los antidepresivos, como los neurolépticos haloperidol y tioridazina, son también potentes generadores de hiposialia.
La disminución del flujo salival produce alteraciones en los tejidos blandos y duros de la cavidad oral. Una de las principales consecuencias de la hiposialia sostenida es un aumento de las caries. Adicionalmente también se ven favorecidos otros trastornos infecciosos a nivel de encía y otras mucosas orales. Esto adquiere especial relevancia si consideramos que la caries y las enfermedades periodontales, como enfermedades infectocontagiosas orales constituyen un problema prevalente en la salud pública en Chile (9). Adicionalmente, estas patologías pueden verse exacerbadas por el abandono de los hábitos de higiene oral, debido a las alteraciones del ánimo de los pacientes.
Por lo anterior es my importante cuidar y controlar reiteradamente los índices de higiene oral, ya que en este tipo de cuadros es un punto crítico y muy relevante a la hora de mantener una buena salud bucal.

Los tratamientos deben ser de corta duración con el fin de evitar, que por motivos de crisis depresiva, se pierda la continuidad de la rehabilitación oral. Esto se hace más probable en tratamientos largos y duraderos, donde la falta de compromiso característica de los cuadros depresivos, es determinante en el pronóstico del paciente.

En este tipo de pacientes hay que tener un muy buen manejo de la relación dentista-paciente, la cual debe generarse en un contexto de confianza, seguridad y comprensión. Habitualmente los dentista se convierten en una especie de confidente para los pacientes, pero se debe tener cuidado en no involucrarse excesivamente en los problemas de los pacientes. Se debe recordad que si bien el dentista puede constituir un apoyo y alguien que parece escuchar y comprender el estado del paciente, es un deber del odontólogo derivar oportunamente los cuadros de depresión ya que estos sobrepasan las capacidades terapéuticas profesionales del dentista.

Pronostico.

Si tomamos en cuenta todo lo anterior, el pronóstico dental del paciente tendrá directa relación con el tipo, grado y severidad de la depresión. La farmacoterapia es importante en las enfermedades orales que se presentan, ya que la hipo salivación inducida por los antidepresivos tienen repercusiones en prácticamente toda la cavidad oral. El nivel de compromiso adquirido por el paciente y la relación dentista-paciente son fundamentales, así como mientras menor sea la complejidad del tratamiento mejor será el pronóstico. Por último la eficiencia y rapidez en el trabajo son muy necesarias en este tipo de pacientes.



Referencias Bibliográfica
1)       Victoria Hall Ramírez. Depresión: Fisiopatología y tratamiento.  Diciembre 2003. Disponible en : http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed7.pdf
2)      Instituto Nacional de la Salud Mental, Manual de Depresión. Disponible en  http://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/depresion/depresion.pdf
3)    MINSAL. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Disponible en : http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf
4)      M. Zandio, M. Ferrín, M.J. Cuesta. Neurobiología de la depresión.  Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/sup3/suple4a.html
5)      MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN.
6)      Wikipedia, enciclopedia libre. Depresión. Disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Depresi%C3%B3n
7)      K. Tokarev. Seminario de Depresión. Disponible en http://ktokarev.wikispaces.com/11.+Depresi%C3%B3n.

9) Rojas Gonzalo, Latorre René, Ortega Ana Verónica. Depresión Mayor y Salud Oral: Rol de los Fármacos Antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr.  [revista en la Internet]. 2000  Abr [citado  2012  Jun  20] ;  38(2): 126-130. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272000000200008