Les dejo un paper que desarrolla el tema de la hipersensibilidad, de las causas, de su clasificación, y del tratamiento según severidad. Puede ser muy útil a la hora de tener un paciente con este problema.
Non-carious
cervical lesions on permanent anterior teeth: a new morphological classification
JA Michael,*
JA Kaidonis,* GC Townsend*; Non-carious cervical lesions on permanent anterior
teeth: a new morphological classification; Australian Dental Journal 2010; 55:
134–137.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS
Bibliografía.
Nélida
Cuniberti de Rossi , Guillermo H. Rossi. Lesiones
cervicales no cariosas: La lesión dental del futuro.
Laslesiones
cervicales no cariosasson
la pérdida patológica de la estructura dentaria localizada en el límite
amelo-cementario (LAC), no respondiendo a una etiología bacteriana. Pueden tener distintas causas etiológicas y
distintas manifestaciones clínicas, pudiendo cursar o no con sensibilidad, y
pudiendo llegar a comprometer la pulpa dental y debilitar la estructura
dentaria.(1)
El tratamiento de estas lesiones son
situaciones frustrantes para el odontólogo, los pacientes pueden manifestar
incomodidad y pérdida de estética al perder el esmalte a nivel cervical, también
por las recesiones gingivales asociadas a estas lesiones, problemas por la hipersensibilidad en los cuellos
refractarios a tratamiento y el fracaso de obturaciones cervicales, que muchas
veces al hacerlas, debido a las características de la zona, la asperización y
discrepancias en el límite diente-restauración crean problemas
gíngivo-periodontales.
Muchas de las LCNC son evitables y tienen
que ver con hábitos como erosión química de la dieta, en cuanto a calidad
acídica y frecuencia de consumo, la abrasión mecánica por uso de piercing y
cepillado traumático. Pueden estar relacionadas con el ambiente laboral o profesión, como nadadores expuestos al HCl y enólogos. Otras están relacionadas con circunstancias autónomas o
patológicas como la erosión química de las superficies dentales debido a los
jugos gástricos con el reflujo y las abfracciones por problemas funcionales.
Entonces como el tratamiento de estas
lesiones es complejo y tienen causas y factores que pueden ser modificados, hay
que enfocarse en la prevención.
Cambio de Hábitos
Disminuir
o evitar el consumo de bebidas carbonatadas, alimentos acídicos, etc. Aquí se
incluyen todo alimento o bebestible que tenga un pH bajo.(2)
Si no
se puede disminuir la ingesta, lo más importante es controlar la frecuencia, ya
que en los estudios es ésta la mayor determinante de la aparición de las LCNC.(2)
Uso de
cepillo suave(3)
No
cepillarse de manera inmediata después de haber consumido alimentos ácidos,
debido a que los cristales de la estructura dentaria se encontrarán más
solubles y más susceptibles a desprenderse al momento de cepillarse, por lo que
se recomienda esperar unos 20-30 minutos para realizar el cepillado.(3)
Análisis de causas gástricas
Estar atentos a los siguientes situaciones (4):
Ardor,
acidez u otros síntomas de reflujo
Dolor retroesternal
Regurgitación
Bulimia
Si estos están presentes es muy probable que nos encontremos
con lesiones no cariosas del tipo erosivas. Aunque es mucho más frecuente a
partir del desgaste dentario identificar estas situaciones.
Análisis de problemas funcionales
Presencia
de dolor facial, relacionado al despertar
Relato
de apriete o rechinamiento dentario
Ausencia
de guía canina o función de grupo correcta.
Estos son posibles indicadores de presencia de parafunción,
apriete excesivo o bruxismo que pueden provocar futuras LCNC o exacerbarlas.
2)J. Fares a S. Shirodaria b K. Chiu a N. Ahmad a M. Sherriff a
D. Bartlett A New Index of Tooth Wear Reproducibility and Application
to a Sample of 18- to 30-Year-Old University Students,Caries Res 2009;43:119–125
3)Nélida Cuniberti de Rossi , Guillermo H. Rossi. Lesiones cervicales
no cariosas: La lesión dental del futuro. 33-35
4)Fresno C. Lesiones Cervicales (Clase magistral
Operatoria Clínica, 2011)
Identificar severidad de la lesión y tratamiento para el odontólogo general. Identificar patologías complejas que ameritan derivación al especialista.
Los
efectos de las lesiones no cariosas variar dependiendo de la
severidad de la pérdida de tejido dentario. Dentro de estos
efectos se incluyen la pérdida del espesor del esmalte y la
exposición de la dentina subyacente. Cuando la pérdida de tejido
dentario continua, la exposición dentinaria puede producir
sensibilidad dental, la cual es una respuesta exagerada de la dentina expuesta que reacciona con dolor
agudo ante estímulos mecánicos, físicos o químicos . Afecta a un 25% de la
población.
La hipersensibilidad puede evolucionar o
tratarse de la siguientes formas :
A.- Desaparecer en forma espontánea: El
cese espontáneo puede ser debido a la formación de cálculo o barro dentinario
que oblitera los canalículos o por la formación de dentina esclerótica por
parte de la pulpa aislándola del medio externo.
B.- Por disminución de la presión
intertubular: Una de las formas de tratarla es por disminución de la presión
intertubular. Pereira J.(1990-1995) demostró que el ajuste oclusal
produce la mejoría en un 98% de todas las Lesiones cervicales no Cariosas.
La más
asociada a la hipersensibilidad es la abfracción.
El 63% de las Lesiones cervicales no
Cariosas presentan hipersensibilidad y el 61% de esas piezas con
hipersensibilidad presentan trauma oclusal.
Los factores que responsabilizan a la
sobrecarga oclusal como causante de la hipersensibilidad serían:
1.Resistencia a los
tratamientos convencionales.
2.Hipersensibilidad marcada
en premolares ya que son los que participan en la desoclusión cuando
falta la guía canina
3.Asociada a la tensión
emocional. Un ejemplo es la hipersensibilidad cíclica, que la
padecen el 75% de las mujeres durante el ciclo menstrual.
C.- Por bloqueo de los túbulos dentinarios.
Otra de las formas de tratamiento es por el bloqueo de los túbulos mediante el
uso de sales solubles que en contacto con el fluido del túbulo dentinario forma
compuestos insolubles. (Rossi G.H et al).
Por ejemplo: el Ca++ y
PO-4 originarios de la disolución de la hidroxiapatita -principal constituyente
de la pared de los túbulos- al combinarse con la sal precipitan como
cristales que obliteran la luz del túbulo eliminando la hipersensibilidad.
Aplicación del tratamiento.
Tratamiento
de las lesiones cervicales no cariosas
La presencia de la lesión no exige de
inmediato un tratamiento, a excepción de la presencia de sintomatología que
obligue a eliminar la causa que la produce.
Antes de tratar las Lesiones cervicales no
Cariosas se deberán corregir los hábitos lesivos de cualquier naturaleza:
1.- En el caso de abfracciones:
·Ajustar
oclusión teniendo en cuenta que el desgaste es preventivo
·Rehabilitar
guía canina si está perdida
·Si es
paciente con parafunción se realizara una placa de alivio oclusal.
2.- Las medias para prevenir la
progresión de erosiones son las siguientes:
·Controlar
dieta
·Utilizar
cepillos de cerda suave
·Recomendar pasta dental de baja abrasividad, con contenido de flúor
·Tratar trastornos
de la conducta alimenticia
·No
cepillar inmediatamente después del contacto con ácidos
·Aplicar tratamientos
tópicos, colutorios y barnices con alta concentración de flúor
·En
pacientes con hiposialia indicar uso de gomas de mascar sin azúcar para
estimular el flujo salival
·Monitorear
lesiones en forma periódica
3.- En
caso de abrasiones:
·Corregir
hábitos de cepillado
·Controlar
el uso de elementos abrasivos
Se aconseja Tratamiento de abrasión-erosión
sin corregir hábitos cuando:
a.- El defecto es tan profundo que puede
comprometer la integridad estructural del diente y/o una exposición pulpar.
b.- La sensibilidad se torna intolerable.
c.- Cuando el defecto contribuye a un
problema periodontal.
d.- Cuando el área lesionada está incluida
en el diseño de una prótesis parcial removible.
e.- Cuando compromete a la estética
Cuándo
restaurar una abfracción:
Tratamientos Según Severidad del Daño
·
- - Cuando la
lesión es activa y no se ha podido detener su evolución
· - Cuando esta
comprometida la integridad de la estructura coronaria
· - Cuando hay
una exposición de la pulpa inminente
· - Cuando la
hipersensibilidad no remite con tratamientos no restauradores
· - Cuando se
compromete la estética.
A
la hora de restaura este tipo de lesiones hay que tener claro que si bien la
profundidad mecánica es moderada (cavidades o lesiones que tienen una mediana
profundidad), tienen una alta profundidad bilógica, debido a que en esta zona
la proximidad de la pulpa se hace mayor ante cualquier tipo de lesión: por lo
tanto, a este nivel, no se hacen recubrimientos pulpares, ya que la formación de
un puente dentinario en la entrada d los conductos podría resultar en una menor
perfusión de la pulpa cameral .
Materiales a utilizar
para restaurar las lesiones cervicales no cariosas.
El material ideal es aquel que:
- Exhibe bajo módulo de elasticidad.
- Se desempeñe como bisagra entre el diente
y el material restaurador cada vez que el diente sea stressado o deformado durante una función masticatoria.
- Que no requiera preparar una cavidad o
retención mecánica.
La adhesión a dentina es potencialmente más
apropiada para la resina que para los ionómeros de vidrio cuando se debe
restaurar una abfracción.
La adhesión de los ionómeros alcanza
aproximadamente a un 75% o menos que la de los sistemas de resinas.
Abrasión y Erosión:
Para la abrasión el material tendrá una
elevada resistencia al desgaste.
En tanto que para la erosión deberá ser
insoluble a los ácidos con buen sellado marginal y liberación de fluor (Figuras
1 y 2).
Se pueden utilizar:
- Resinas de microrelleno.
- Resinas Híbridas
- Compómeros
- Ionómeros de vidrio o inómeros de vidrio
modificados con resina
Abfracción:
El material de restauración deberá tener
un elevado grado de flexibilidad. (Figura 3 y 4)
Se pueden utilizar:
- Resinas flow.
- Resinas de micropartículas.
- Ionómeros vitreos modificados con resina.
En
el caso de que se presenten lesiones no cariosas profundas, cercanas a la pulpa
dental, sería preferible realizar un tratamiento de endodoncia y dependiendo de
la cuantía de pérdida dentaria, se evalúa la necesidad de rehabilitar la pieza
dentaria con prótesis fija unitaria.
En
el caso de persistir el dolor dentario después de restaurar la pieza dentaria e
indicar un tratamiento antiinflamatorio, podríamos estar en presencia de una inflamación
pulpar irreversible, por lo que en estos casos la endodoncia seria una indicación
pertinente para solucionar el problema
En
algunos casos, se podría hacer necesario el recubrimiento radicular mediante
cirugía periodontal, lo que dependerá de la necesidad estética del caso entre
otros factores.
Bibliografia
1- M. Consuelo Fresno, Clase no publicada “Tratamiento lesiones cervicales no cariosas”.Operatoria clínica 4º año Universidad de Chile, noviembre 2011.
2.- De Ross C., Lesiones Cervicales No cariosas: La Lesión DentalDel Futuro, Ed. Médica Panamericana, 2009
3.- Gillegermo Rossi, Nélida Cuniberti. Lesiones no cariosas. Articulo de fondo, Año 2010, version digital en www.dentalhub.net 4.-Dra Nélida Cuniberti.Lesiones no cariosas. Año 2004, disponible en versión digita http://www.dentsply.es/Noticias/clinica2607.htm
Tratamientos invasivos y no invasivos
de este tipo de lesiones
La lesión cervical no cariosa es una lesión caracterizada
por la pérdida de estructuras dentaria en la región cervical del diente, sin
compromiso bacteriano, también llamado genéricamente como desgaste dental. Este
desgaste puede tener inicio por la erosión, abrasión o abfracción, o puede ser
multifactorial, cuando la lesión ocurre por la asociación de más de un factor.
La lesión no cariosa es un factor predisponente para el
surgimiento de la hipersensibilidad dentinaria, debido a que la exposición
dentinaria que sucede después del inicio de la lesión es acompañada por la
apertura de los túbulos, lo que puede evolucionar hacia una sintomatología
dolorosa.
Para el tratamiento de este tipo de lesiones cervicales hay
que tener las siguientes consideraciones para el tratamiento:
Solucionar el daño producido (No invasivo,
Invasivo →
depende de la magnitud del daño)1,4
Los tratamientos van a ser: leve (tratamiento no invasivo y cirugía periodontal), moderado (restauración y cirugía
periodontal) o severo
(restauración, cirugía periodontal, endodoncia, exodoncia).
*** La cirugía periodontal (tambien se realizan cuando no hay
perdida de tejido y hay algún compromiso estético)
Tratamiento
Los tratamientos ira de acuerdo a la profundidad y a la
hipersensibilidad. A esto hay que agregarle si es una zona estética, si
presenta riesgo cariogenico, el acceso a la lesión, etc.
NO-INVASIVO
· - Pastas dentales medicadas y menos abrasivas
(Flúor, SrCl2, KNO3, Arginina)
· - Vidrio Ionomero (convensional o modificado por
resina)
· - Amalgama (abandonada 3)
· - Cirugía Gingival
· - Laser (funde cristales y sella tubulos)
Discusión
El tratamiento de las lesiones Invasivo y no
invasivo es dinámico, ya que los tratamientos invasivos incluyen a los
no invasivos en el control de la sensibilidad dentaria, y a la vez los tratamientos no invasivos podrían evolucionar
y llegar a ser invasivos (si no controlamos los factores etiológicos).
¿Cuándo restauramos estas lesiones?
Por estética, sensibilidad, protección pulpar, salud gingival, fortaleza dental, etc.
Nosotros tratamos para conservar la mayor
cantidad de estructura dentaria (preservar esmalte para conseguir
restauraciones más longevas)
PERO NO SOLO DEBEMOS TRATAR, DEBEMOS CAMBIAR ALGUNOS HABITOS
E IMPONER OTROS.
Tratamiento adecuado para cada tipo
de lesión
Para identificar el tratamiento mejor indicado para cada
tipo de lesión hay que establecer primero que nada un correcto diagnostico para
luego darle la mejor forma de tratamiento (esto lo logramos a través de la
anamnesis, examen clínico, análisis de la oclusión, pruebas y exámenes
complementarios)2.
El tratamiento adecuado para cada lesión dependerá de la
ubicación de la lesión, el riesgo de caries, posibilidad de aislamiento, paciente
respidador bucal.
El tratamiento se enfoca en:
Eliminar o controlar los factores etiológicos
Eliminar la sintomatología clínica
Solucionar el daño producido (No invasivo,
Invasivo →
depende de la magnitud del daño)
Los tratamientos van a ser: leve (tratamiento no invasivo y cirugía periodontal), moderado (restauración y cirugía
periodontal) o severo
(restauración, cirugía periodontal, endodoncia, exodoncia).
*** cirugía periodontal (tambien se realizan cuando no hay
perdida de tejido y hay algún compromiso estético)
Elección del material restaurador:
Presencia de esmalte cervical
Profundidad de la lesión
Estética
Sensibilidad
Riesgo cariogenico
Consideraciones mecánicas del material
Acceso a la lesiones
*** No se realizan recubrimientos pulpares en esta zona (la pulpa no es capaz de formar un puente dentinario). 4
Bibliografía
1.- Rossi C. Lesiones cervicales no cariosas. Tratamiento
restaurador de las lesiones cervicales no cariosas. 1 ed. Buenos Aires: Medica
Panamericana; 2009. p 141-150
2.- Conceica n. Odontología Restauradora, Salud y estetica. 2
ed. Buenos Aires: Medica Panamericana; 2008. p 477 -79.
Los
dientes son afectados por procesos crónicos de desmineralización que causan la pérdida
irreversible del tejido dentario como son la abrasión, atrición, erosión y
abfracciòn, que en conjunto causan lo
que se diagnostica como desgaste dentario. Es complejo establecer con certeza
una medición de la perdida de tejido dentario. En el caso de la erosión, las
clasificaciones se basaban en: etiología (fuentes ácidas intrínsecas,
extrínsecas o idiopáticas), severidad clínica, actividad patogénica (erosión
manifiesta o latente), localización.
En 1984, Smith y Knight desarrollaron un índice para
calcular la severidad clínica de las lesiones
midiendo el desgate dentario y que no son específicos sólo para erosión,
y establece los siguientes grados de severidad:
Grado 0
Sin
modificaciones en las características del esmalte
Grado 1
Pérdida mínima de las
características del esmalte superficial
Grado 2
Pérdida del esmalte exponiendo dentina en <
1/3 (defecto<1mm)
Grado 3
Pérdida del esmalte exponiendo
dentina en >1/3 (defecto de 1-2mm)
Grado 4
Completa pérdida del esmalte, exposición de la
dentina secundaria o exposición pulpar (defecto>2mm)
Los registros se
realizan en todas las superficies dentarias: bucal o vestibular, palatino o
lingual, oclusal, incisal y cervical (B/L/O/I/C).
Este índice fue
modificado y utilizado por Millward y cols. (1994) para medir la relación
existente entre erosión y los componentes de la dieta en niños de 4 años.
Este índice, como vemos clasifica los degastes de los dientes en una
escala de 5 puntos, analizando 4 sitos por diente, registrando los índices de desgaste o cambios
de profundidad en la dentina, con 3 grados, mientras que los cambios en el
esmalte, son generalizados y se notifican como un solo grado. Este registro tan
inespecífico de las mediciones de los desgates en esmalte, es por el hecho de
que la mayoría de los primeros índices que surgieron, tenían como objetivo
evaluar la necesidad de una intervención operatoria en el paciente, y por lo
tanto se enfocaban en la gravedad de afectación de la dentina. Este enfoque
operativo, no nos permite detectar lesiones extendidas en la superficie del
esmalte, además restringe las intervenciones preventivas a corto plazo que nos
permitirían cambiar el resultado del desgaste en el esmalte. Otro método
utilizado para medir con precisión el desgaste en esmalte es la perfilometría,
pero no resulta un método apropiado para ser aplicado en grandes poblaciones,
ya que el tiempo necesario para la digitalización de los datos sería
excesivamente largo.
Existen muy pocos
estudios que midan los degastes dentarios en piezas dentarias en población
adulta, debido a la dificultad de reclutamiento de los sujetos de estudio. Sólo
un estudio se ha llevado a cabo sobre población general, pero para el cálculo
de prevalencia de desgaste del diente utilizaron un método único, lo que no
permitía realizar comparaciones con otros estudios.
En la foto de la izquierda, se observa el desgaste del esmalte de los dos incisivos centrales, sin exposición de dentina. La lesión está muy extendida en toda la cara vestibular. Según el índice de Smith y Knight sería una puntuación 1, sin embargo , esto no representa la severidad real del desgaste.
En la foto de la derecha, se observa un ejemplo de lesiones más extensas, que abarca hasta los primeros premolares, los dientes tienen áreas relativamente pequeñas de exposición de dentina . Las lesiones de esmalte en torno a las áreas de dentina expuesta son mucho más amplias, siendo notorio el desgaste en el paladar
Bibliografía:
-
J. Fares a S. Shirodaria b K. Chiu a N. Ahmad a M. Sherriff a D. Bartlett A New Index of Tooth Wear Reproducibility and Application to a Sample of 18- to 30-Year-Old University Students,Caries Res 2009;43:119–125
- Noemi Bordoni,Alfonso Escobar,Ramon Castillo Mercado,Odontología Pediátrica. La salud bucal del niño y el adolescente en el mundo actual, cap. 26 "perdida de tejido dentario de etiología no bacteriana" María Shirley García de Valente, pag 585-589
La pérdida de estructura dentaria ha existido desde el
origen de la humanidad de manera fisiológica y patológica, pero en los últimos
años se han visto en aumento por los hábitos dietéticos e índices de estrés
correspondientes a nuestra época, además del aumento de la expectativa de vida
y nuevas maniobras preventivas que llevan a una mayor longevidad dental. Son lesiones
de avance lento, pausado y progresivo y se clasifican en: abrasión, erosión-corrosión,
abfracción, y sus múltiples combinaciones.
La Abrasión es el desgaste patológico de la estructura
dentaria causada por procesos mecánicos anormales provenientes de objetos extraños
o sustancias introducidas en la boca, que al contactar con los dientes genera
pérdida de tejidos duros mediante mecanismos como pulido, frotado o raspado. Si
esta lesión se combina con ácidos no bactrianos se denomina abrasión química. Se
localizan en el Límite Amelocementario más frecuente por las caras vestibular,
y de canino a primer molar. Los más afectados son los premolares maxilares. La lesión
se puede ver con contorno indefinido, superficie lisa, plana, brillante, dura y
pulida, a veces con grietas, placa bacteriana ni manchas de coloración
asociadas, y se acompaña de recesión gingival.
La erosión-corrosión es la disolución química de los tejidos
duros que no involucra la presencia de placa bactriana. Es causada por agentes ácidos
o quelantes de origen intrínseco (reflujo, bulimia) o extrínseco (ácidos exógenos,
medicamentos, dieta). El progreso de la lesión depende del tipo de ácido, su concentración
y frecuencia a la que se expone el esmalte. Se pueden ver afectadas las
superficies linguales, incisales y oclusales. Las lesiones se pueden ver con superficie
defectuosa, suave, de aspecto levemente rugoso y opaco, de forma aplanada. Las cúspides
dentarias pueden aparecer con forma de copa o cúspide invertida o redondeada. Aumentan
con la edad.
La abfracción es la lesión en forma de cuña causada por
fuerzas oclusales excéntricas (especialmente el componente horizontal
vestíbulo-lingual que aparece en la parafunción) que provoca un arqueamiento de
la corona y flexión dental con fulcrum
en el tercio cervical de diente, llevando a la fractura de dentina y que trae
como consecuencia el desprendimiento de cristales del esmalte. También se
denomina Síndrome de compresión, ya que esta lesión se evidencia con un
conjunto de signos (perdida de estructura dentaria en forma de cuña, fractura y
desprendimiento reiterado de restauraciones) y síntomas (hipersensibilidad
dentinaria).
Clínicamente tiene forma de cuña profunda con estrías y
grietas, con ángulos ásperos, de fondo angulado o ligeramente redondeado, márgenes
definidos, siempre se ubican en el LAC, por el menor espesor de esmalte y donde
los cristales son más cortos y quebradizos, y puede presentarse en múltiples
superficies en un pieza, pero rara vez llega a ser circunferencial.
Si esta lesión se combina con ácidos no bacterianos se
denomina corrosión por estrés.
BILIOGRAFÍA:
Nélida Cuniberti de Rossi , Guillermo H. Rossi. Lesiones cervicales no cariosas: La lesión dental del futuro.
Aplicación del tratamiento.
- - Cuando la
lesión es activa y no se ha podido detener 
Abrasión y Erosión:
En
el caso de que se presenten lesiones no cariosas profundas, cercanas a la pulpa
dental, sería preferible realizar un tratamiento de endodoncia y dependiendo de
la cuantía de pérdida dentaria, se evalúa la necesidad de rehabilitar la pieza
dentaria con prótesis fija unitaria. 
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