Hipertensión arterial:

Etiología:
 

La gran mayoría de los casos de HTA, alrededor del 90%, corresponden a una HTA esencial, es decir no tienen un factor etiológico claro. (1)

El 10% restante corresponden a la HTA secundaria, las que pueden ser causa de condiciones:

(1)

• Vasculares: coartación Aorta, vascular renal.

• Renales: Parenquimatosas. Tumores productores de renina, HTA

renopriva, Hemodialisis.

• Embarazo.

• Neurológicas: Hipertension endocraneana, ACV

• Stress agudo: quemados, post operatorios, hipoglucemia, psicógena.

• drogas, alcohol, tóxicos.

• HTA sistólica aislada: Insuficiencia Aortica

• Medicamentos.

Existen diversos factores de riesgos condicionantes, modificables y no modificables para la HTA (2):

• Obesidad: IMC ≥ a 30

• Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (CC) ≥ 88 cm en la mujer o ≥ 102 cm en el hombre.

• Hábito sedentario: no realizar actividad física de intensidad moderada con una frecuencia de al menos

tres veces a la semana, durante un mínimo de 30 minutos.

• Colesterol HDL< 40 mg/dL

• TGC ≥150 mg/dL

No Modificables (2)	Modificables (2)
•       Edad y sexo: hombre ≥45 años o mujer post-menopáusica. •       Antecedentes personales de enfermedad CV. •       Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de primer •       grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 en las mujeres.	• Tabaquismo: fuma uno o más cigarrillos al día. • Dislipidemia: colesterol total ≥ a 200mg/dL o colesterol LDL ≥ a 130mg/dL o colesterol HDL< de 40mg/dL y triglicéridos (TGC) ≥ a 150mg/dL. • Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas ≥ a 126mg/dL en al menos dos ocasiones o glicemia casual ≥ a 200mg/dL asociada a síntomas clásicos.

Epidemiología:

En la Encuesta Nacional de Salud Chile (2003) se encontró una frecuencia de personas con presión arterial alta de 33,7% en el tamizaje realizado en población de 17 y más años, de los cuales el 40,2% no conocía su condición (25,3% de las mujeres y 53,2% de los hombres). De la población de pacientes con presión arterial alta, el 63% se sabía hipertenso; el 44% está recibiendo medicación y sólo un 22% presentaba cifras de presión dentro de cifras normales. (2)

Patogenia:

La presión que la sangre ejerce desde el interior sobre la pared arterial depende de dos fenómenos físicos: la fuerza del bombeo del corazón (gasto cardiaco) y el calibre de las arterias (resistencia periférica) (RP). Estos dos factores primarios, están a su vez  influenciados por la interacción de una compleja serie de factores fisiopatológicos (3).  Tales factores son explicados de manera simple en que el aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo necesario para bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presión arterial. Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguíneos (componentes pulsátiles) afectan la velocidad del flujo sanguíneo, por lo que también tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulación de la presión arterial. Además, los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplificación de la resistencia vascular periférica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexión de ondas en dirección a la aorta y opuestas al flujo sanguíneo, aumentando la presión arterial sistólica. El volumen de sangre circulante es regulada por la sal renal y el manejo del agua, un fenómeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensión sensible a las concentraciones de sal sanguíneas.(4)

La mayoría de los mecanismos asociados a la hipertensión secundaria son generalmente evidentes y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensión esencial (primaria) son mucho menos comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto cardíaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad, con una resistencia periférica total (RPT) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardíaco hasta niveles normales, pero se incrementa la RPT. Esto se podría deber, entre otras causas a:

1.    Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstricción y la consecuente retención de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguíneo conduce a la hipertensión arterial.

2.    La hiperactividad del sistema nervioso simpático, dando lugar a niveles elevados de estrés.

También se sabe que la hipertensión es altamente heredable y poligénicas(4). Se calcula que entre el 60-70% de la HTA esencial con agrupación familiar puede deberse a factores genéticos, siendo el 30-40% restante resultado de influencias ambientales (5)

Recientemente, el trabajo relacionado con la asociación entre la hipertensión esencial y el daño sostenido al endotelio ha ganado favor entre los científicos enfocados en la hipertensión. Sin embargo, no está del todo claro si los cambios endoteliales preceden al desarrollo de la hipertensión o si tales cambios se deben principalmente a una persistente presión arterial elevada.(4)

Prevención (4)

Si bien no es posible eliminar por completo la hipertensión, varias acciones son muy útiles y necesarias para prevenir su aparición y para evitar el empeoramiento de los síntomas:

• incrementar la actividad física aeróbica;
• mantener un peso corporal dentro de los estándares correspondientes a la edad y la estatura, según el sexo;
• reducir al mínimo el consumo de alcohol: al día no deben consumirse más de 30 ml de etanol, que equivale a 720 ml (2 latas) de cerveza; 300 ml de vino (dos copas; un vaso lleno contiene 250 ml); 60 ml de whisky (un quinto de vaso), en los varones; en las mujeres, la mitad;
• reducir el consumo de sodio, hacer la suplementación de potasio;
• consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lácteos bajos en grasa con reducido contenido de grasa saturada y total;
• privarse de todo tipo de tabaco (cigarro, pipa, habano, etc.), y
• controlar la glicemia (sobre todo si la persona padece diabetes).

Tratamiento: (6)

El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial es reducir la morbimortalidad manteniendo las cifras de presión bajo 140/90 mmHg y controlando los factores de riesgo cardiovascular asociados. Para el tratamiento de la hipertensión se considera como central la modificación de los estilos de vida que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular, se puede agregar el uso de fármacos antihipertensivos según la etapa y el riesgo cardiovascular del paciente 

Etapa presión arterial	Grupo A (Riesgo leve) Sin factores de riesgo. Sin daño órgano blanco.	Grupo B (Riesgo moderado) A lo menos 1 factor de riesgo (no diabetes) sin daño órgano blanco.	Grupo C (Riesgo severo) Presencia de diabetes mellitus o daño en órgano blanco, con o sin factores de riesgo.
Normal Alta (130-139/85-89)	Modificación de estilos de vida Control anual PA	Modificación de estilos de vida.	Terapia farmacológica antihipertensiva
Etapa 1 (140-159/90-99)	Modificación de estilos de vida (hasta 12 meses).	Modificación de estilos de vida (hasta 6 meses).	Terapia farmacológica Antihipertensiva
Etapa 2 (160-179/100-109)	Agregar terapia farmacológica Antihipertensiva	Agregar terapia farmacológica antihipertensiva	Terapia farmacológica Antihipertensiva
Etapa 3 (>180/>110)	Agregar terapia farmacológica Antihipertensiva	Agregar terapia farmacológica Antihipertensiva	Terapia farmacológica Antihipertensiva

Manifestaciones orales:

Las manifestaciones orales de la HTA tienen mucha relación con la farmacología usada en este cuadro, así tenemos:

•        Hemorragias gingivales.
•       Xerostomía e Hiposalivación: mayor incidencia de caries, candidiasis oral, molestias en el uso de prótesis (por falta de estabilidad, alteraciones funcionales) Relacionada con el uso de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), agonistas alfa centrales, bloqueadores beta adrenérgicos  (EB).
•      Reacciones liquenoides, lesiones similares  al  liquen  plano  erosivo,  generalmente  en  la mucosa  bucal relacionadas  por  el  uso  de  algunos tipos  de  fármacos  como  tiazidas,  metildopa,  propranolol y labetalol.
•      Hiperplasia   gingival: Aumento   generalizado   del componente  fibroso, asociado con el consumo prolongado de nifedipino.
•    Úlceras aftosas: todas estas lesiones se relacionan con el sistema inmunitario. Están relacionadas con el uso de IECA.
•       Penfigoide buloso: Enfermedad relacionada con defectos  inmunitarios. Puede  ser  causada por el uso de IECA.
•        Edema  angioneurótico: Es  una  reacción  alérgica mediada  por  IgE,  causada  por  fármacos  como  los IECA, en donde las células cebadas desencadenando  el  cuadro  clínico.
•        Eritema  multiforme: Reacción  de  hipersensibilidad diseminada,  con  formas  leves  y  graves;  presenta reacciones tisulares centradas alrededor de los vasos  superficiales  de  la  piel  y  las  mucosas.  Generalmente  aparece  asociado  a  un  agente  inductor, relacionado con el uso de diuréticos.
•       Alteraciones del gusto: Se encuentran  disgeusia, hipogeusia  y  ageusia,  las  cuales pueden  estar  asociadas  con  el  consumo  de  IECA (captopril  y  enalapril),  diuréticos  (espironolactona), bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino y diltiacem).
•        Hipotensión ortostática: es una reducción excesiva de la presión arterial al adoptar la posición vertical, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo al cerebro y el consiguiente desmayo

Manejo del paciente Hipertensos: (1)

Teniendo claro que la HTA se puede alterar con el estrés,  la atención dental más los factores de riesgo pueden desencadenar una angina o un infarto agudo al miocardio.

Una presión arterial diastólica nuca debe ser superior a 100mmHg antes de iniciar una atención dental.  Y para ellos siempre es bueno contar un esfingomanometro digital, de esta forma también se puede ir monitoreando al paciente durante la atención.

Los anestésicos locales con vaso constrictor se usan para asegurar el efecto anestésico, pero si llega un paciente como más de 100 mmHg de presión diastólica, y se debe atender de urgencia, se deben usar anestésicos sin vaso constrictor (no más de 3 tubos)

Según la clasificación de riesgo anestésico de la American Society of Anestesiology (ASA), los pacientes Hipertensos se pueden encuadrar en distinto niveles para los cuales se tienen distintas consideraciones en la atención odontología.

ASA I: paciente sin riesgo, sin enfermedad sistémica. Se trata de forma normal.

ASA II: Es un paciente estable , sin limitaciones de actividad física, con una presión arterial que ronda entre los 140/90 hasta 159/99 mmHg. Dependiendo del tipo y extensión tratamiento odontológico requiere mínimos cambios de atención otorgada apacientes sanos (ASA I), principalmente un mejor control del estrés. Se debe tener controlada la presión arterial y mantener cifras inferiores a 140/90 mmHg idealmente.

ASA III: Son paciente con HTA estado 2 (presión de 160/100 a 179/109 mm Hg)

Se consideran personas estables, con tolerancia limitada a ejercicios, dificultad respiratoria, dolor torácico y fatiga. La atención dental está limitada solo si requiere anestésicos locales con vasoconstrictor y de acuerdo a capacidad de actividad física.

Se permiten atenciones de rutina: profilaxis, restauraciones, tratamiento periodontal simple, endodoncias y extracciones de rutina.

ASA IV: Son paciente con HTA estado 3 (P.A. de 180 / 110 a 209 / 119 mm Hg).

Se consideran inestables con poca tolerancia a ejercicio, en los que se debe usar anestésico local sin vasoconstrictor. Solo se atienden cuando los beneficios de atención dental son mayores que complicaciones asociadas con HTA. En caso de atención solo se alivia el dolor, se  trata infección (incisión y drenaje de absceso), y se puede realizar hemostasis. Es importante evitar epinefrina para control hemorragia.

ASA V: Pacientes con hipertensión estado 4 (210 / 120 mmHg y más).

No tienen tolerancia para estrés físico o emocional. Son pacientes hipertensos con riesgo vital, cualquier intervención (aliviar dolor, tratar infección, drenaje de absceso, control de hemorragia) debe estar basada en que los beneficios son mayores que el riesgo asociado por complicaciones del estado hipertensivo.

Crisis Hipertensiva:

Esta se presenta cuando la Sistólica sube de 200 mmHg y la diastólica de 120 mmHg. Por lo general los pacientes padecen de síntomas inespecíficos tales como cefalea, tinitus, mareos y  náuseas. Se presenta al inicio de la atención odontológica y el tratamiento puede ser con

• Captopril: 25mgr sublingual
• Nifedipino: 10 mg sublingual. Se debe tener cuidado, ya que en grandes dosis puede producir shock hipotensivo. Puede bajar mucho la presión arterial, por eso es más seguro el captopril.

Pronóstico Odontológico:

Tomando en consideración los datos expuestos anteriormente, el pronóstico del tratamiento odontológico del paciente hipertenso depende de varios factores como el tipo y antigüedad de la Hipertensión, el control médico de la misma, la farmacoterapia (tipo, dosis y data) y de la complejidad del tratamiento rehabilitador. Por ejemplo si se rehabilita a un paciente con prótesis parcial removible acrílica, que presenta una disminución del flujo salival por un largo tratamiento con diuréticos, se vería afectada tanto la retención y estabilidad protésica, como el confort del paciente, lo que evidentemente empeora el pronóstico protésico.

Referencias bibliográficas:

1)     Dr. Vargas. Patología cardiovascular y odontología 2012. Clase no publicada. Abril 2012.

2)     MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. 1ra Ed. Santiago: Minsal, 2006. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hipertension_arterial_primaria.pdf

3)     Sociedad Andaluza de Medicina de Familia, Grupo Hipertensión arterial. Manual de Hipertensión Arterial en la Práctica Clínica de Atención Primaria. Junio 2006. Disponible en: http://www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/20091.pdf

4)     Enciclopedia libre Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Hipertensi%C3%B3n_arterial

5)     M.S. Alcasena, J. Martínez, J..  Romero Hipertensión arterial sistémica: Fisiopatología. Servicio de Cardiología, Hospital de Navarra, Pamplona. Vol 21, suplemento 1. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol21/suple1/suple2a.html

6)     Drs Paula Rojas, Joaquín Montero y Philippa Moore. Hipertension arterial. http://escuela.med.puc.cl/publ/medamb/hipertensionarterial.html



Anexo cuadro resumen de fármacos utilizados en la HTA y sus manifestaciones orales:

Droga	Efectos sistémicos	Efectos orales
Diuréticos (ej.: hidroclorotiazida)	Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea	Boca seca, reacción liquenoide
Beta bloqueadores (ej.: propanolol)	Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea	Boca seca, cambios en el gusto, reacción liquenoide
Inhibidores de ACE (ej.: enalapril)	Hipotensión ortostática, falla renal, neutropenia	Pérdida del gusto, boca sea, úlceras, angioedema
Bloqueadores del canal del Calcio (ej.: nifidepino)	Hipotensión ortostática, falla renal	Hiperplasia gingival, boca seca, alteración del gusto
Alfa bloqueadores (ej.: prazosin)	Hipotensión ortostática	Boca seca
Vasodilataodres de acción directa (ej.: nitrogilicerina)	Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea	Facial flushing, aumento de riesgo de hemorragia gingival
Agentes de acción central (ej.: metildopa)	Rebote de hipertensión si agente se suspende de repente, mareo	Boca seca, cambios del gusto, dolor parotídeo
Antagonistas de angiotensina 2 (ej.: losartin)	Tos, calambres musculares, hipotensión ortostática	Boca seca, angioedema, sinusitis, pérdida del gusto.