ficha clinica

Análisis crítico de la Ficha clínica

El estudio de los signos y síntomas que presenta un paciente y su correcta interpretación , es de vital importancia para establecer la conexión entre aquello que nos relata el paciente con lo que se observa en la clínica con el enfermo. En este sentido, el clínico debe redactar una buena historia, y realizar un exhaustivo y completo examen físico, ya que esto asegura en gran medida un diagnóstico acertado, lo que dará la posibilidad de sanar al paciente.

Se ha observado en la práctica clínica, que es más frecuente que los alumnos cometamos errores por realizar mal el examen clínico que por falta de conocimiento, por lo tanto se debe prestar mucha atención a los detalles, realizar una minuciosa observación, una completa anamnesis y examen clínico riguroso. En base a esto, se debe establecer claramente el motivo de consulta del paciente, el cual nos guiará en qué debemos preguntar en la anamnesis próxima, luego de la cual y en base a los datos recabados, podremos generar nuestra primera hipótesis diagnóstica con la que nos formaremos una idea general del cuadro que afecta al paciente. A su vez, y siguiendo un continuo, realizaremos el examen físico, que nos otorgará una serie de signos clínicos que permitirán corroborar o descartar nuestra hipótesis. Posteriormente, en la anamnesis remota, indagaremos en la historia personal y familiar del paciente, con el fin de averiguar si presenta enfermedades de base, antecedentes quirúrgicos, si consume fármacos, sus hábitos, alergias, o algún antecedente genético, que nos permita detectar factores que pudiesen estar influyendo en el curso y desarrollo de la enfermedad que presenta (ejemplo: propensión genética). Es muy importante también prestar atención a la comunicación no verbal del paciente, ya que pueden existir inconcordancias entre su relato y su aspecto, por lo que debemos tratar de guiar las preguntas que le realicemos de acuerdo a lo que vemos, y después corroborarlo con el examen físico.

Todo este relato que nos proporciona el paciente, y que nosotros debemos encausar, nos conducirá a un diagnóstico, que es un resumen de todo lo relevante que el paciente menciona. En consecuencia, este diagnóstico nos guiará, a buscar posible soluciones a su patología, de acuerdo a las condiciones del paciente y a las particularidades que presente el caso, planteándonos objetivos concretos y operativos en los que estableceremos como llevaremos a cabo lo planeado. Definiremos también un pronóstico para el paciente, basándonos en las condiciones que éste presenta , en las limitaciones propias de cada uno y en la evidencia científica disponible.

La coherencia de cada una de estas etapas al momento de realizar la entrevista clínica es fundamental, ya que como se observa, cada paso va ligado al anterior y determina el siguiente, conformando un relato continuo, que de no ser lógico y secuencial no nos permitirá llegar a un juicio preciso de lo que padece el paciente y por lo tanto no podremos planificar la mejor solución para él ni predecir un resultado. Todo este análisis es complementado con los exámenes de laboratorio que muchas veces se le solicitan al paciente, los cuales nos otorgan parámetros objetivos y registrables del estado de salud o enfermedad y en caso de enfermedad del grado de adherencia y respuesta al tratamiento suministrado del paciente, y que refuerzan o guían nuestro accionar.

Al momento de criticar nuestro desempeño frente a la elaboración de la ficha clínica de nuestra paciente, María Castillo, y a pesar de conocer todo lo mencionado anteriormente, me parece que cometimos algunos errores en el recabado de información, pues, se omitieron datos que resultan ser relevantes en el proceso de rehabilitación, como por ejemplo qué dientes específicos participan en los movimientos excursivos . Además, se menciona que la paciente tiene disminuido su flujo salival, pero no se indica el método con el que esto se midió, pues nosotros como alumnos probablemente no estamos adecuadamente calibrados para determinar a simple vista si el flujo salival se encuentra dentro del rango normal o disminuido. Se indica también que la paciente presenta múltiples recesiones pero no indicamos el grado según la clasificación de Miller que nos fue enseñada. Sin embargo, destaco la solicitud de exámenes complementarios, pues esto es fundamental para verificar el estado de control de la diabetes de la paciente, ya que si sólo nos quedásemos con su relato, podríamos llevar a cabo procedimientos de atención dental que podrían tener un efecto deletéreo en la condición general de la paciente. Además, cabe destacar que el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento establecido están en concordancia con lo recabado en la anamnesis y en el examen físico, por lo que se espera que el tratamiento evolucione según lo previsto y tengamos un desarrollo de la terapia exitoso. Como la paciente presenta una enfermedad de base, se sabe que este factor va en desmedro del pronóstico del tratamiento, por lo tanto al plantearnos nuestras metas, fuimos muy concientes y consignamos de ante mano que los resultados del tratamiento no son los esperables en una persona que no presente patología, lo cual nos permite comunicarnos de manera honesta y fluida con la paciente sin crearle falsas expectativas, pero otorgándole un gran empoderamiento al hacerla parte activa del tratamiento condicionando gran parte del éxito del mismo a su compromiso y responsabilidad en el manejo de su diabetes, considerando así su contexto bio-sico-social. En cuanto a la estrategia que nos planteamos frente a la problemática de la rehabilitación integral de la paciente, me parece que abordamos adecuadamente cada una de las condiciones patológicas que la aquejan y que la llevaron finalmente, al estado en que se encuentra, haciendo especial énfasis en su motivo de consulta, que es lo que más la afectaba y alteraba su calidad de vida, que en este caso era el factor estético. La táctica que nos propusimos, es bastante integral, pasando desde la básica e imprescindible instrucción de higiene oral, hasta tratamientos específicos que abarcan cada una de las enfermedades que presenta la paciente.

En el caso de la ficha clínica desarrollada por el otro grupo, de la paciente Yael Silva Tapia, considero que su mayor falencia está en el hecho de no detallar adecuadamente la táctica a utilizar, ya que se debe dejar consignado todo lo que vamos a realizar en la paciente, las acciones en concreto, para lograr un determinado objetivo terapéutico, y en este caso, sólo hubo una presentación somera del plan de tratamiento y ,aunque las aclaraciones específicas pudiesen dársele a la paciente en vivo, se debe dejar constancia de todo lo que se vaya a realizar, ya que es la ficha clínica el principal respaldo legal con el que cuenta el odontólogo. Además, en la entrevista clínica no se consigna el grado de interés y motivación que manifiesta la paciente, y considerando el elevado presupuesto que se le realizó me parece fundamental haberse cerciorado del nivel de compromiso de la paciente con su salud oral. Destaco, sin embargo, la atingencia de los exámenes solicitados, sobre todo el pase médico, el cual les otorga un amparo y una base sobre la cual poder empezar a trabajar sin mayores riesgos de afectar la salud general de la paciente, ya que, en este caso , también presenta una enfermedad sistémica de base. En cuanto a la calidad de información recabada, me parece suficiente, sin embargo creo que la cantidad, no es del todo apropiada, ya que se pierde mucho tiempo y espacio consignando datos de la paciente que estaban dentro de los rangos normales. El diagnóstico, creo que fue acertado, consecuente a la recopilación de información obtenida en la entrevista clínica y mediante los exámenes, sin embargo, no se explicita el pronostico general que se establece para la terapia, lo cual pudiese inducir a crear falsas expectativas en la paciente y disminuir así su compromiso con el tratamiento.

El haber realizado un análisis critico de la ficha clínica me parece altamente beneficioso, ya que , si bien es cierto este documento se nos entrega con un formato preestablecido en cuyo diseño el alumno no tiene mayor injerencia, el poder criticarla otorga claves muy importantes respecto a las falencias del documento en sí y de la forma de abordarlo que tienen los alumnos, por lo que es posible, sugerir futuras modificaciones que busquen mejorar estas falencias.

Al momento de elegir una de las dos fichas, elijo la de mi grupo perteneciente a la paciente María Castillo, de la cual rescato como información a considerar e incluir en una ficha clínica que realizase en mi práctica privada, fundamentalmente, los exámenes complementarios, pues me otorgan un respaldo sobre el cual apoyarme y una guía general del estado sistémico de mi paciente, lo que disminuye considerablemente los riesgos de daño a su salud producto de algún procedimiento que yo realice. Además destaco la clara consignación del pronóstico del tratamiento, pues con esto aclaro desde el comienzo que aunque se realice la terapia de la mejor manera posible, y siendo la más adecuada es posible no obtener los resultados esperados, pues la enfermedad de base que presenta la paciente es un factor que influye en la evolución normal y esperable del tratamiento. Destaco también la consignación de hábitos, púes estos pudiesen ser influyentes en los resultados que obtengamos. El desarrollo de una detallada anamnesis clínica y un exhaustivo examen físico, así como también la especificación del plan de tratamiento, la consignación de la evolución del mismo, el análisis de modelos y evaluación del diente pilar. Muchos de los otros datos registrados, podrían pedirse acada paciente dependiendo del caso en particular.