Ficha Clínica (Toledo)

▪ Aportes que encuentren, los cuales refuercen, apoyen, rebatan y/o complementen los objetivos enunciados para este seminario.

a) Respecto al primer punto de los objetivos es de suma importancia revisar nuestra ficha clínica al momento de terminarla, ya que se cometen muchos errores por la falta de tiempo, en cuanto a la dedicación que se ocupa para realizar nuestra ficha (se pasan cosas por obviadas y se pierden hallazgos importantes muchas veces). Porque en general nosotros los alumnos tendemos a darle mayor importancia a la realización de acciones clínicas.

Complementando muchas veces no se escriben muchos procedimientos en el plan de tratamiento. Y a demás de no escribir algunos, también se escriben los procedimientos en un orden incorrecto provocando problemas futuros en la planificación diaria de nuestro paciente.

En cuanto al pronóstico de nuestros pacientes, he reconocido faltas propias y de muchos compañeros en el cómo establecer un correcto pronóstico. Y este es un punto muy importante ya que al realizar un mal pronóstico nuestro paciente puede perder su garantía.

b) Respecto al segundo punto pienso que es muy difícil generar en nuestra carrera un esquema operativo común para todos los ramos que cursamos en cuanto al registro de la ficha clínica, ya que hay muchos conceptos que son diferentes en cada área de nuestra carrera. Todas las áreas de la odontología si se rigen por un punto común de análisis y registro de la ficha clínica, el cual es la semiología clínica.

c) Respecto al tercer objetivo realice una búsqueda de la parte legal de la ficha clínica, el cual tiene un valor muy importante. Hablo del consentimiento informado no explicito en el Derecho Civil. He querido ahondar en las bases e interpretaciones legales en cuanto al consentimiento informado que nosotros con pleno desconocimiento, hemos aplicado por un año académico a nuestros pacientes. Desconociendo totalmente nuestras reales responsabilidades y obligaciones como estudiantes clínicos de odontología frente a nuestros paciente.

El consentimiento:

La voluntad en los actos jurídicos bilaterales toma el nombre de consentimiento. Recordemos que un requisito esencial para la existencia del acto jurídico bilateral es el consentimiento, o acuerdo de voluntades de las partes.

En el lenguaje corriente la palabra “consentimiento” significa asentir o aceptar algo.

En el lenguaje jurídico se denomina consentimiento al acuerdo de voluntades de las partes, necesario para dar nacimiento al acto jurídico bilateral.

Formación del consentimiento en los actos jurídicos bilaterales:

El Código Civil no reglamenta la formación del consentimiento, esto lo hace el Código de Comercio (art. 97 a 108 relativo a formación de consentimiento). Para la formación del consentimiento se requiere la oferta y la aceptación.

La oferta:

Es el acto jurídico unilateral por el cual una persona propone a otra celebrar una determinada convención.

La oferta puede ser: a) expresa (verbal o escrita), b) tácita (que se desprende de un comportamiento que revela la proposición de celebrar una convención)

La aceptación:

Es el acto jurídico unilateral por el cual el destinatario de la oferta manifiesta su conformidad con ella.

La aceptación puede ser: a) expresa (donde el destinatario manifiesta en términos explícitos y directos su conformidad, puede ser verbal o escrita), b) tácita (que se desprende de un comportamiento que revela asentimiento a la oferta).

Un ejemplo de nuestro diario vivir profesional tomando en cuenta el acto jurídico (manifestación de voluntad hecha con el propósito de crear, modificar o extinguir derechos, y que produce los efectos queridos por su autor o las partes)¹. Un par de ejemplos:

a) Doctor: Le aconsejo sacar este diente ya que podría acarrear muchos problemas futuros para el tratamiento.

Paciente: Sí, por favor sáquemelo que me duele mucho. Por favor sáquelo ahora!!!

Doctor: Asistente prepare todo para la cirugía.

· Este es un ejemplo de oferta y aceptación tácita.

b) Doctor: ¿Me entendió a cabalidad el plan de tratamiento don Vicente?

Vicente: Si, Doctor

Doctor: Excelente. Por favor lea este consentimiento informado y fírmelo para que empecemos el tratamiento.

Vicente: Ya Doctor, lo he leído y firmado.

· Este es un ejemplo de oferta y aceptación expresa.

d) Respecto al cuarto punto los exámenes complementarios variaran según la patologías que presenten nuestros paciente y la conducta terapéutica debe estar acorde a lo necesario para nuestro paciente y que a demás esto se soporte en la evidencia.

▪ Realice un análisis crítico de las fichas desarrolladas

- Ficha (Sobarzo, Tapia, Silva):

ü Cantidad, calidad y errores de la información:

- La cantidad y calidad de la información es adecuada. Muchos de nosotros le damos más importancia a unas cosas y otros a otras cosas. Pero debemos recordar que la ficha no solo es para nosotros, y tiene que reflejar fielmente a nuestro paciente.

- Falto preguntar a que FONASA pertenece.

- En los Datos personales de la paciente falta el número del domicilio, lo cual es muy importante para ubicar al paciente en caso de múltiples ausencias o algún otro problema.

- Falta de la palabra policaries en el examen intraoral que no se corresponde con el odontograma.

- Es muy importante dejar consignado en la ficha el aspecto sociocultural del paciente ya que muchas veces no somos los únicos que lo atenderemos a este paciente, y la guía es esta ficha. A demás nos informa de muchos otros factores que el paciente puede omitir esta información.

ü Atingencia:

- La relación de las mediciones del margen y la PS no se condicen con el trazado en la ficha.

ü Coherencia:

- Existe una coherencia total entre las acciones clínicas y la presentación del paciente.

- En el análisis intraoral se habla siempre primero de las encías y luego de los depósitos duros que ya corresponden a una descripción de la pieza dentaria.

- No existe coherencia según mi criterio para no pedir el examen complementario hemoglucotest antes de una endodoncia, ya que es un procedimiento invasivo, y a pesar de conocer el control a largo plazo no conocen el a corto plazo.

ü Enfoque bio-psico-social:

- Hay un plan de motivación de la higiene y dieta en el plan de tratamiento. Pero no se describen los medios o formar mediante el cual se lograra esta motivación.

ü Estrategia:

- La estrategia planteada es adecuada ya que controla el medio y también se enfoca completamente en el motivo de consulta de la paciente.

ü Tácticas:

- El plan de tratamiento de la paciente presenta algunas faltas en cuanto a las medidas o procedimientos que se realizaran en cada etapa. Lo que provocaría en la planificación diaria algunos problemas.

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- Ficha (Torrejón, Tejos, Toledo):

ü Cantidad, calidad y errores de la información:

- Hay un buen desarrollo de la información en las observaciones.

- El hemograma no se pidió como examen complementario y está marcado en la ficha clínica.

- Falto preguntar a que FONASA pertenece.

- Existe redundancia del examen de linfonodos.

- Falto borras las piezas ausentes en el odontograma pero se especifico con otro color la falta de las piezas.

- Existe un correcto desarrollo de las acciones clínicas, y estas se correlacionan con el plan de tratamiento.

ü Atingencia:

- Se pidió de forma oportuna el teléfono de su hija, ya que dada la avanzada edad de la paciente no está de más tener un contacto cercano por eventuales problemas.

- Existe una correlación entre el examen periodontal y el análisis de las piezas pilares.

ü Coherencia:

- Existe una buena correlación entre los exámenes complementarios que se piden, para realizar los procedimientos necesarios para rehabilitar a nuestro paciente.

ü Enfoque bio-psico-social:

- Se trabajo de buena forma en recolectar datos que tienen mucha relevancia en el contacto cercano con las demás personas que tiene nuestro paciente. Esto es la revisión de la pronunciación de fonemas específicos y la revisión de varios parámetros estéticos.

- Dada la edad de la paciente se recalca lo difícil que es cambiar los hábitos de la paciente.

ü Estrategia:

- Las estrategias son adecuadas ya que permiten devolver función y estética a la vez, para que la paciente valore mas sus piezas, que no solo le otorgue valor a la posesión sino a la función diaria y social que tienen estas piezas.

ü Tácticas:

- Existe un correcto desarrollo del plan de tratamiento, explicando de buena manera los puntos y a la vez los ítems que se desprenden de estos últimos. Facilitando la planificación del clínico a la hora de realizar sus acciones y dando orden a todo el proceso desde un principio.

▪ Reflexiones acerca del tema o actividad

Este segundo seminario tiene un gran valor para el desarrollo de nuestro aprendizaje en general, ya que nos permite conocer a fondo los detalles de cada parte de la ficha, y además como desarrollarlo para plasmar de buena forma, pero no solo de buena forma, si no de una forma profesional y que toda esta información se rija por la semiología clínica. Recalcar que estamos conociendo una ficha antes de llegar a desarrollar una ficha real, cosa que muchas veces a nosotros nos sucedió todo lo contrario, ya que al atender a nuestro primer paciente, conocíamos en ese momento la ficha del área. Todo esto nos acerca y nos da seguridad en nuestro trabajo al trabajar en algo ya conocido.

Otro punto muy bueno que se desarrollo y genero una buena discusión, y un alto tiempo de trabajo de búsqueda, fue la decisión de la toma de los exámenes complementarios. Ya que hay pocas guías a nivel nacional de recomendaciones de exámenes para pacientes, pero estas son guías generales y no particulares. El Minsal tiene sus exámenes para la tercera edad, exámenes que son anuales y otros que dependen de las patologías de cada paciente. Estos pacientes se controlan en el servicio de atención primaria.

Pasando al informe personal me pregunte de dónde salía el consentimiento informado, su origen. Y este tiene un origen Legal de gran peso. Plasmado en el Código Civil y Código de Comercio. Le pregunte a muchos compañeros ya titulados acerca de este tema y no me pudieron dar respuesta, por lo que recurrí a mi padre para buscar el origen del consentimiento. Encontrando la información necesaria en las palabras de mi padre y el sustento teórico en el Libro el Acto Jurídico de Vial y Del Rio.

Destacar que muchas veces damos muchas cosas por entendidas pero estas pueden tener un gran peso y valor.

▪ Idea de cómo sería su ficha en la vida laboral real

- Datos personales

- Motivo de consulta

- Anamnesis (antecedentes médicos y odontológicos)

- Hábitos

- Examen Físico (profundizando en lo intraoral y lo demás si es que el paciente lo amerita)

- Periodontograma (según el caso)

- Exámenes complementarios (según el caso)

- Análisis de modelos (según caso)

- Evaluación de diente pilar (según caso)

- Diagnostico General

- Plan de tratamiento

- Evolución