Depresión

La depresión es un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de ánimo deprimido, disminución del disfrute, apatía, pérdida del interés en el trabajo, sentimiento de minusvalía, insomnio, anorexia e ideación suicida. A menudo presentan ansiedad y síntomas somáticos variados.  (1)

Existen varios tipos de trastornos depresivos. Los más comunes son el trastorno depresivo grave y el trastorno distímico. (2)

El trastorno depresivo grave, también llamado depresión grave, se caracteriza por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, dormir, estudiar, comer, y disfrutar de las actividades que antes resultaban placenteras. La depresión grave incapacita a la persona y le impide desenvolverse con normalidad. Un episodio de depresión grave puede ocurrir solo una vez en el curso de vida de una persona, pero mayormente, recurre durante toda su vida. (2)

El trastorno distímico, también llamado distimia, se caracteriza por sus síntomas de larga duración (dos años o más), aunque menos graves, pueden no incapacitar a una persona pero sí impedirle desarrollar una vida normal o sentirse bien. Las personas con distimia también pueden padecer uno o más episodios de depresión grave a lo largo de sus vidas. (2)

También se presenta en la población el trastorno bipolar, también llamado enfermedad maniaco depresiva, no es tan común como la depresión grave o la distimia. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios ciclicos en el estado de ánimo que van desde estados de ánimo muy elevado (por ejemplo, manía) a estados de ánimo muy bajo (por ejemplo, depresión). (2)

Etiología:  

La etiología de la depresión en el adulto mayor, parece ser una condición adquirida que surge de una combinación de efectos fisiológicos del envejecimiento, patologías médicas, discapacidades físicas, medicaciones utilizadas y estrés psicosocial (muerte de la pareja, cambio forzado de residencia, incremento en la dependencia, jubilación). (3)

Podemos clasificarlas causas, en Primarias y Secundarias:

Primarias  (1)	Secundarias (1)
Bioquímicas cerebrales : alteración de neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina, etc.,	Fármacos: más de 200 medicamentos se han relacionado con la depresión, entre ellos AINES (indometacina, fenocetina, fenilbutazona), antibióticos (ciclosporinas, griseofluvina, sulfas, isoniazida) hipotensores (metildopa, propanolol, bloqueadores de canales de calcio)antipsicóticos, corticoesteroides, etc.
Neurofisiológicas , alteraciones del eje Hipotálamo- Hipófisis- Adrenal	Enfermedades orgánicas, especialmente las graves, como el Parkinson, Alzheimer, cáncer, infarto al miocardio, hipotiroidismo, etc.
Genéticos  y familiares	Enfermedades infecciosas, como SIDA, hepatitis, etc.
Factores psicológicos (secundario a fenómenos cognitivos, visión negativa de la vida y de si mismos, etc.)	Enfermedades Psiquiátricas, esquizofrenia, etapas avanzadas de trastornos de pánico, alcoholismo , fármaco dependencia, etc.

Factores de Riesgo para Depresión (5)

Historia Familiar de Depresión. Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico y sexual). Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses. Problemas en una relación personal. Conflicto familiar severo. Violencia Intrafamiliar – Violencia de pareja. Un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida. Separación conyugal en el último año. Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses. Conflicto laboral severo (con daño de autoestima). Problemas económicos. Enfermedad física o dolor crónico. Discapacidad psíquica o física, personal o de familiar. Abuso de alcohol y/o drogas. Vivir sola/o. Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años. Escasa participación y apoyo en red social. Pérdida de la madre (antes de los 11 años). Antecedente de suicidio en la familia. Episodio depresivo anterior. Alteraciones del sueño en adultos mayores. Género femenino.

Fisiopatología (4)

Podemos analizar la depresión desde un nivel molecular y desde un nivel morfo funcional

A nivel molecular podemos ver que la disregulación del sistema noradrenérgico media algunos de los síntomas fundamentales de la depresión, como déficit atencional, dificultades de concentración y de memoria, aislamiento social y estados de excitación. Su función es coordinar la respuesta central y periférica precoz al estrés. Se han relacionado con la disfunción del sistema noradrenérgico tanto un aumento de la frecuencia de descarga como una disminución de la descarga noradrenérgica. Esto produce una alteración en la sensibilidad de los receptores y en las interacciones con otros sistemas moduladores, resultando una modulación noradrenérgica postsináptica inefectiva. 

Se han descrito que predisponen a padecer una Depresión Mayor alteraciones de la actividad presináptica serotoninérgica y alteraciones en los receptores postsinápticos 5-HT2 y 5-HT1A.

Existen evidencias de que alteraciones en los mecanismos de adaptación al estrés están involucrados en el desarrollo, tratamiento y prevención de los trastornos del humor. El eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal (eje HHA) es el sistema endocrino fundamental en la respuesta al estrés. 

Se ha visto que existen relaciones  morfo funcionales  con los trastornos depresivos. Diferentes estructuras se relacionan directamente con esta condición, entre ellas se encuentran  el córtex prefrontal, el núcleo estriado, la amígdala y el hipotálamo. Se cree que el neocórtex y el hipocampo están involucrados en los aspectos cognitivos de la depresión, es decir, en las ideas o sentimientos de culpa, de falta de autoestima, de desesperanza y autolíticas, y en las alteraciones de memoria. Lo cual se relaciona con el aumento significativo del riesgo de depresiones en pacientes con antecedentes de lesiones tumorales o vasculares a nivel del lóbulo frontal. Algunos autores defienden la existencia de una especificidad regional, argumentando la existencia de un mayor riesgo de depresión en aquellos pacientes con infartos corticales pequeños y/o localizados en la región frontal izquierda.

Prevalencia : (3)

En chile, según la última encuesta nacional de salud, realizada el año 2009-2010 se obtuvo que la respuesta al preguntar sobre síntomas depresivo en el último año, alcanzo un 17,2% a nivel nacional, con mayor frecuencia en las mujeres (25,7%) que en los hombres (8,5%)

La edad media del primer diagnóstico médico de depresión en la población es de 40, 3 años

La frecuencia de reporte de cualquier tipo de tratamiento por depresión durante la vida en la población adulta del estudio fue de 19,8%, siendo mayor la frecuencia en mujeres (30,9%) que en hombres (8,1%).

Tratamiento de depresión (5)

El tratamiento de los trastornos depresivos tiene por objetivos: 

• ·         Reducir y/o eliminar los signos y síntomas del trastorno.
• ·         Reestablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premórbido.
• ·         Minimizar las posibilidades de recaídas.

El tratamiento de la depresión  debe desarrollarse en el contexto de una adecuada y habitualmente prolongada relación entre el equipo tratante y el consultante, de modo de establecer una alianza terapéutica

La intensidad y duración del tratamiento deben estar determinadas por la severidad de la depresión y ajustada según la respuesta de la persona en tratamiento.

La insuficiente participación o cumplimiento del tratamiento, así como el abandono del mismo por parte de la persona en tratamiento, son factores críticos que pueden impedir el éxito de la intervención terapéutica, razón por la cual es necesario implementar intervenciones que aseguren la adherencia.

La educación y entrega de información con respecto a los trastornos depresivos es un componente central del tratamiento.

En el tratamiento médico de la depresión en general se utilizan, con alta eficacia,      la farmacoterapia, la psicoterapia y una combinación de ambas. 

Farmacológico (6)

El tratamiento con antidepresivos es el único que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicóticas (solos o en combinación con psicoterapia). Para el resto de depresiones, la psicoterapia se ha mostrado más eficaz que el tratamiento farmacológico.

Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tarda unas dos semanas en aparecer, aumentando progresivamente hasta su peak de máxima eficacia en torno a los dos meses.

Los principales grupos de fármacos antidepresivos son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina). En mayor o menor grado, todos ellos pueden presentar algunos efectos secundarios, principalmente sequedad de boca, estreñimiento, mareos, náuseas, insomnio o cefalea, siendo los de las últimas generaciones los mejor tolerados.

El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recaídas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de respuesta terapéutica débil es una mala cumplimentación del tratamiento indicado (abandonos, olvidos, etc).

Psicoterapia  (7)

Las intervenciones psicoterapéuticas aisladas son eficaces en algunos pacientes depresivos de edad avanzada. Son una opción especialmente atractiva para quienes están debilitados por enfermedades médicas, ya que en estos casos se trata de evitar los efectos adversos y las interacciones farmacológicas.

La psicoterapia también es utilizada con frecuencia en combinación con ATD en pacientes gravemente enfermos a fin de mejorar la aceptación del tratamiento y reducir la probabilidad de recaídas. La terapia cognitiva conductual se basa en el hecho de que el modo en que un individuo siente depende, al menos en parte, de la manera en que interpreta (cognición) los hechos. Los pacientes de edad avanzada que presentan depresión con frecuencia perciben comprometido su "capacidad de control" debido a una disminución en sus capacidades físicas y a cambios ambientales (fundamentalmente en los que se trasladan de sus casas a un centro geriátrico comúnmente llamado asilo).

Implicancias odontológicas

La mayoría de los fármacos antidepresivos, así como otras drogas usadas en el manejo de los cuadros depresivos son hiposalivantes, , en especial los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y clomipramina, tanto por su acción anticolinérgica como por el efecto adrenérgico y serotoninérgico que altera y disminuye la saliva. Los antidepresivos conocidos como inhibidores de la recaptación de la serotonina (como la fluoxetina) también poseen, aunque en menor grado, cualidades hiposalivantes. Otras drogas, usadas en ocasiones junto con los antidepresivos, como los neurolépticos haloperidol y tioridazina, son también potentes generadores de hiposialia.

La disminución del flujo salival produce alteraciones en los tejidos blandos y duros de la cavidad oral. Una de las principales consecuencias de la hiposialia sostenida es un aumento de las caries. Adicionalmente también se ven favorecidos otros trastornos infecciosos a nivel de encía y otras mucosas orales. Esto adquiere especial relevancia si consideramos que la caries y las enfermedades periodontales, como enfermedades infectocontagiosas orales constituyen un problema prevalente en la salud pública en Chile (9). Adicionalmente, estas patologías pueden verse exacerbadas por el abandono de los hábitos de higiene oral, debido a las alteraciones del ánimo de los pacientes.

Por lo anterior es my importante cuidar y controlar reiteradamente los índices de higiene oral, ya que en este tipo de cuadros es un punto crítico y muy relevante a la hora de mantener una buena salud bucal.

Los tratamientos deben ser de corta duración con el fin de evitar, que por motivos de crisis depresiva, se pierda la continuidad de la rehabilitación oral. Esto se hace más probable en tratamientos largos y duraderos, donde la falta de compromiso característica de los cuadros depresivos, es determinante en el pronóstico del paciente.

En este tipo de pacientes hay que tener un muy buen manejo de la relación dentista-paciente, la cual debe generarse en un contexto de confianza, seguridad y comprensión. Habitualmente los dentista se convierten en una especie de confidente para los pacientes, pero se debe tener cuidado en no involucrarse excesivamente en los problemas de los pacientes. Se debe recordad que si bien el dentista puede constituir un apoyo y alguien que parece escuchar y comprender el estado del paciente, es un deber del odontólogo derivar oportunamente los cuadros de depresión ya que estos sobrepasan las capacidades terapéuticas profesionales del dentista.

Pronostico.

Si tomamos en cuenta todo lo anterior, el pronóstico dental del paciente tendrá directa relación con el tipo, grado y severidad de la depresión. La farmacoterapia es importante en las enfermedades orales que se presentan, ya que la hipo salivación inducida por los antidepresivos tienen repercusiones en prácticamente toda la cavidad oral. El nivel de compromiso adquirido por el paciente y la relación dentista-paciente son fundamentales, así como mientras menor sea la complejidad del tratamiento mejor será el pronóstico. Por último la eficiencia y rapidez en el trabajo son muy necesarias en este tipo de pacientes.

Referencias Bibliográfica

1)       Victoria Hall Ramírez. Depresión: Fisiopatología y tratamiento.  Diciembre 2003. Disponible en : http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed7.pdf

2)      Instituto Nacional de la Salud Mental, Manual de Depresión. Disponible en  http://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/depresion/depresion.pdf

3)    MINSAL. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Disponible en : http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf

4)      M. Zandio, M. Ferrín, M.J. Cuesta. Neurobiología de la depresión.  Disponible en http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/sup3/suple4a.html

5)      MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN.

Santiago: MINSAL, 2009. Disponible en http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf

6)      Wikipedia, enciclopedia libre. Depresión. Disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Depresi%C3%B3n

7)      K. Tokarev. Seminario de Depresión. Disponible en http://ktokarev.wikispaces.com/11.+Depresi%C3%B3n.

9) Rojas Gonzalo, Latorre René, Ortega Ana Verónica. Depresión Mayor y Salud Oral: Rol de los Fármacos Antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr.  [revista en la Internet]. 2000  Abr [citado  2012  Jun  20] ;  38(2): 126-130. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272000000200008