1.- Patogenia de la caries: Factores patológicos: bacterias, dieta, hiposialia, estructura dentinaria; Factores Protectores: saliva (cantidad, calidad, efecto buffer, efecto antibacteriano), película adquirida. Adyuvantes: fluor
La caries dental constituye un proceso patológico que está
caracterizada por la perdida neta de minerales, mediada por la actividad del
biofilm bacteriano adherida a la superficie del diente. El biofilm siempre se
encuentra en formación, siempre está presente y metabólicamente activo, por lo
que es considerado actualmente como un fenómeno natural y siempre
presente. En consecuencia se puede
plantar que el proceso de caries dental no puede ser prevenido, pero puede ser
controlado, de tal modo que no se presente nunca la lesión de caries
clínicamente visible.
El riesgo de la
caries dental puede variar con el tiempo, ya que muchos
factores de riesgo son modificables. Existen factores físicos y
biológicos tales como el flujo y
composición salival inadecuado, un gran número de bacterias
cariogénicas, exposición insuficiente a fluoruros, recesiones
gingival, componentes inmunológicos y factores genéticos.
La caries se
relaciona con el estilo de vida y factores de
comportamiento. Estos factores incluyen la falta de higiene oral,
hábitos alimentarios (consumo frecuente de carbohidratos refinados), el
uso frecuente de medicamentos orales que contienen azúcar. Otros
factores relacionados con el riesgo de caries son la pobreza, la condición social, nivel de
educación, accesibilidad a servicios de salud, el uso de aparatos de
ortodoncia, etc. (8)
Bacterias:
La placa dental se puede definir como la comunidad
de diversos micro-organismos encontrados en la superficie del diente como un
biofilm, embebidos en una matriz extracelular de polímeros
provenientes del huésped y de origen microbiano.(2) El biofilm esta
constituido por una compleja por compuestas y complejas microbiológicas que determina
la naturaleza del biofilm que se instala. Dentro de las especies identificadas que se relacionan con mayor formación de lesiones destaca el
grupo mutans Streptococci.
Streptococcus mutans es una bacteria Gram
positiva, anaerobia facultativa que se encuentra normalmente en la
cavidad bucal humana, formando parte de la placa bacteriana o biofilm
dental. Se asocia al inicio y desarrollo de la caries dental. Es
acidófilo porque vive en medio con pH bajo, acidogénico por
metabolizar los azúcares a ácidos y acidúrico por sintetizar ácidos a
pesar de encontrarse en un medio de tales condiciones. Metaboliza la sacarosa para
producir polisacáridos extracelulares (sustancia laxa que facilita su
adhesión a las caras libres de las piezas dentarias) e intracelulares
(metabolismo energético). (3) Utiliza la sacarosa mas rápido que cualquier otro
microrganismo, almacena polisacáridos intracelularmente,
que son utilizados cuando el microrganismo no tiene alimento disponible, la síntesis
de glucano y fructanos extracelulares,
le otorgan excelente adhesión a la superficie dentaria.(1)
El S. mutans es
considerado el microrganismo mas cariogénico de la placa dental, jugando un rol
activo en la lesión de caries dental, especialmente en las primeras etapas.(1)
La colonización por estreptococos mutans, y
otras bacterias cariogénicas a una edad temprana podría ser un
factor de riesgo clave para el desarrollo de caries. (8)
La presencia de S. mutans del serotipo “C” y S. sobrinus han
sido fuertemente relacionados con la temprana lesión de caries.(1)
El lactobacilo no es muy hábil en la colonización de las
superficies dentarias. Se encuentran colonizando preferentemente en el dorso de
la lengua. Son productores de ácidos y generalmente son cultivados desde
lesiones de caries ya establecidas. (1)
Dieta:
El consumo de carbohidratos fermentable se conoce hace mucho años que
esta involucrado como factor etiológico de lesión de caries dental, donde a mayor frecuencia, mayor prevalencia;
y no solo existirá una mayor prevalencia, si no que habrá mayor severidad de las lesiones.
La frecuencia es muy importante a la hora de evaluar el riesgo cariogénico
de una persona. Por ejemplo no es lo mismo comer un kilo de azúcar durante todo
el día, que comerlo en una hora, ya que el sustrato estará mayor tiempo
presente y por lo tanto se presenta un pH bajo constantemente (a lo largo del
día) y por lo tanto se produciría más desmineralización del esmalte.(5)
Otro puto muy relevante es la cariogenisidad de los alimentos, que según
Kast se presentan en una escala que va de más cariogénico a menos cariogénico(4):
·
Azucarados adhesivos consumidos entre comidas.
·
Azucarados adhesivos consumidos durante las
comidas.
·
Azucarados no adhesivos consumidos entre
comidas.
·
Azucarados no adhesivos consumidos durante
comidas.
·
Desprovistos de azúcar.
De esta forma, se
podría caracterizar una dieta cariogénica (4) como:
·
Alimentos de consistencia blanda y adhesiva.
·
Con alto contenido de hidratos de carbono fermentables
(sacarosa).
·
Múltiples momentos de ingesta al día.
Saliva:
El papel de la saliva en la protección frente a la caries se puede concretar en
cuatro aspectos: dilución y eliminación de los azúcares y otros componentes,
capacidad tampón, equilibrio desmineralización/remineralización
y acción antimicrobiana.- Dilución y eliminación de los azúcares y otros componentes
Una de las funciones más importantes de la saliva es la
eliminación de los microrganismos y de los componentes de la dieta de la boca.
Existen estudios que establecen que tras la ingesta de carbohidratos la
concentración de azúcares en la saliva aumenta exponencialmente, primero de una
forma muy rápida y luego más lentamente.(6)
Un alto volumen de saliva en reposo aumentará la velocidad
de eliminación de los azúcares, lo que explica el incremento del riesgo de caries
en los pacientes que tienen un flujo salival no estimulado bajo. La capacidad
de eliminación de los azúcares se mantiene constante en el tiempo, mientras se
mantienen los niveles de flujo salival
no estimulados, pero se reduce drásticamente cuando estos disminuyen. De otra
parte, la eliminación no es igual en todas las zonas de la boca, siendo más
rápido en aquellas zonas más próximas al lugar de drenaje de los conductos de
las glándulas salivales, ya que la saliva circula a mayor velocidad en esas
zonas que en zonas donde se estanca, así mismo la velocidad de arrastre en las mucosas
y en los dientes varía considerablemente (0,8 a 8mm/mn), incluso en los
dientes, aquellas superficies más retentivas y de más difícil acceso al
contacto con la saliva tienen un eliminación más lenta. (6)
- Capacidad tampón
A pesar de que la saliva juega un papel en la reducción de
los ácidos de la placa, existen mecanismos tampón específicos como son los sistemas
del bicarbonato, el fosfato y algunas proteínas, los cuales además de éste
efecto, proporcionan las condiciones idóneas para autoeliminar ciertos
componentes bacterianos que necesitan un pH muy bajo para sobrevivir. El tampón
ácido carbónico/bicarbonato ejerce su acción sobre todo cuando aumenta el flujo
salival estimulado. El tampón fosfato, juega un papel fundamental en
situaciones de flujo salival bajo, por encima de un pH de 6 la saliva está sobresaturada
de fosfato con respecto a la hidroxiapatita (HA), cuando el pH se reduce por
debajo del pH crítico
(5,5), la HA comienza a disolverse, y los fosfatos liberados
tratan de restablecer el equilibrio perdido, lo que dependerá en último término
del contenido de iones de fosfato y calcio del medio circundante. Algunas
proteínas como las histatinas o la sialina, así como algunos productos
alcalinos generados por la actividad metabólica de las bacterias sobrelos
aminoácidos, péptidos, proteínas y urea también son importantes en el control
del pH salival (6).
- Acción antimicrobiana
La saliva juega un importante papel en el mantenimiento del equilibrio
de los ecosistemas orales, lo cual es fundamental en el control de la caries
dental. La función de mantenimiento del balance de la microbiota oral que
ejerce la saliva, se debe a la presencia de algunas proteínas, las cuales son constituyentes
esenciales de la película adquirida, favorecen la agregación bacteriana, son
fuente de nutrientes para algunas bacterias y ejercen un efecto antimicrobiano
gracias a la capacidad de algunas de ellas
de modificar el metabolismo bacteriano y la capacidad de adhesión
bacteriana a la superficie del diente. Las proteínas más importantes implicadas
en el mantenimiento de los ecosistemas orales son: las proteínas ricas en prolina,
lisocima, lactoferrina, peroxidasas, aglutininas, e histidina, así como la inmunoglobulina
A secretora y las inmunoglubulinas G y M (6).
Algunos Factores relacionados con la Hiposalivación (5)
-
Medicamentos:
Anticolinérgicos, antiespasmódicos, antihistamínicos, antidiuréticos.
-
Stress
-
Radioterapia
donde se vean afectadas las glándulas salivales
Película Salival Adquirida
Se trata de un revestimiento insoluble que se forma de
manera natural y espontánea en la superficie dentaria. Es una película orgánica
de origen salival, libre de elementos celulares, que se forma por depósito
selectivo de glucoproteínas salivales en la superficie de la hidroxiapatita del esmalte
dental.(7)
Tiene dos funciones principales (7):
a) Protectora: se opone a la descalcificación dentaria,
impidiendo la penetración de los ácidos y el egreso de cationes desde
la superficie del esmalte del diente hacia el medio.
b) Destructiva: permite la colonización bacteriana.
Posee carga negativa y, gracias a puentes de calcio, los microorganismos
(primeramente los cocos) se adhieren a la misma.
Flúor
La temática de flúor ser{a desarrollada en otra sección de
este seminario. A continuación se menciona brevemente algunas características del
flúor en la odontología. El fluoruro
combate el decaimiento primariamente por la formación de hidroxiapatita
fluorada por medio de la remineralización del esmalte. Los iones de
fluoruro reducen el índice de desmineralización del esmalte del diente, y
aumentan el índice de remineralización. El fluoruro ejerce su efecto
principal en este ciclo de desmineralización y remineralización. El fluoruro
también afecta a la fisiología de las bacterias dentales.
Bibliografía
(1) Moncada Y Urzúa 2008, Cariología clínica: Bases preventivas
y restauradoras.
(2)Marsh, Dental
Plaque as a Microbial Biofilm; Caries Res 2004;38:204–211
(4) Material de Apoyo estudiantes, Riesgo cariogénico mediante
registro d dieta. Universidad de Chile, facultada de Odontología, departamento
de Odontopeditría. Extr.Aptes..U.Ch. Oped 2010
(5) Mustakis,
Alexandra. Disertación no publicada. Clase “Valoración del Riesgo de Caries”, Año
2010
(6) Llena-Puy
C. The role of saliva in maintaining oral health and as an aid to diagnosis.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E449-55.
(7) http://es.wikipedia.org/wiki/Placa_dental#La_pel.C3.ADcula_adquirida(8)
Los 3 mecanismos principales que explican la acción cariostática de los fluoruros:
ResponderEliminar- Interfiere en la disolución del esmalte.
- Favorece la remineralización de zonas desmineralizadas.
- Interferir en el metabolismo y desarrollo bacteriano.
Todos estos mecanismos dependen de la forma de su aplicación y/o administración, esto conociendo la cinética de los fluoruros en los fluidos bucales y el comportamiento físico químico del esmalte.
Al aplicar el fluor tópicamente en alta concentración, se logra que en la capa superficial del esmalte se deposite una mayor cantidad de ion fluoruro al reaccionar este con el calcio de la saliva, formando fluoruro de calcio. Apartir de este precipitado de fluoruro de calcio superficial, se produce un intercambio más constante del ion fluoruro con la hidroxiapatita, donde los hidroxilos son reemplazados por fluoruro, formandose fluorhidroxiapatita, compuesto mas estable y resistente a la desmineralización. Lo que es clinicamente importante es que los fluoruros estén sobresaturados en los fluidos que rodean al diente.
Los fluoruros liberados inhibirán la acción de la enzima enolasa en el proceso glicolítico, disminuyendo la producción de ácido láctico.
Recordar que estos efectos son casi netamente a nivel superficial.