Análisis
crítico de la Ficha clínica
El
estudio de los signos y síntomas que presenta un paciente y su
correcta interpretación , es de vital importancia para establecer la
conexión entre aquello que nos relata el paciente con lo que se
observa en la clínica con el enfermo. En este sentido, el clínico
debe redactar una buena historia, y realizar un exhaustivo y
completo examen físico, ya que esto asegura en gran medida un
diagnóstico acertado, lo que dará la posibilidad de sanar al
paciente.
Se ha
observado en la práctica clínica, que es más frecuente que los
alumnos cometamos errores por realizar mal el examen clínico que
por falta de conocimiento, por lo tanto se debe prestar mucha
atención a los detalles, realizar una minuciosa observación, una
completa anamnesis y examen clínico riguroso. En base a esto, se
debe establecer claramente el motivo de consulta del paciente, el
cual nos guiará en qué debemos preguntar en la anamnesis próxima,
luego de la cual y en base a los datos recabados, podremos generar
nuestra primera hipótesis diagnóstica con la que nos formaremos una
idea general del cuadro que afecta al paciente. A su vez, y siguiendo
un continuo, realizaremos el examen físico, que nos otorgará una
serie de signos clínicos que permitirán corroborar o descartar
nuestra hipótesis. Posteriormente, en la anamnesis remota,
indagaremos en la historia personal y familiar del paciente, con el
fin de averiguar si presenta enfermedades de base, antecedentes
quirúrgicos, si consume fármacos, sus hábitos, alergias, o algún
antecedente genético, que nos permita detectar factores que
pudiesen estar influyendo en el curso y desarrollo de la enfermedad
que presenta (ejemplo: propensión genética). Es muy importante
también prestar atención a la comunicación no verbal del paciente,
ya que pueden existir inconcordancias entre su relato y su aspecto,
por lo que debemos tratar de guiar las preguntas que le realicemos de
acuerdo a lo que vemos, y después corroborarlo con el examen físico.
Todo este
relato que nos proporciona el paciente, y que nosotros debemos
encausar, nos conducirá a un diagnóstico, que es un resumen de todo
lo relevante que el paciente menciona. En consecuencia, este
diagnóstico nos guiará, a buscar posible soluciones a su patología,
de acuerdo a las condiciones del paciente y a las particularidades
que presente el caso, planteándonos objetivos concretos y operativos
en los que estableceremos como llevaremos a cabo lo planeado.
Definiremos también un pronóstico para el paciente, basándonos en
las condiciones que éste presenta , en las limitaciones propias de
cada uno y en la evidencia científica disponible.
La
coherencia de cada una de estas etapas al momento de realizar la
entrevista clínica es fundamental, ya que como se observa, cada paso
va ligado al anterior y determina el siguiente, conformando un relato
continuo, que de no ser lógico y secuencial no nos permitirá llegar
a un juicio preciso de lo que padece el paciente y por lo tanto no
podremos planificar la mejor solución para él ni predecir un
resultado. Todo este análisis es complementado con los exámenes de
laboratorio que muchas veces se le solicitan al paciente, los cuales
nos otorgan parámetros objetivos y registrables del estado de salud
o enfermedad y en caso de enfermedad del grado de adherencia y
respuesta al tratamiento suministrado del paciente, y que refuerzan o
guían nuestro accionar.
Al momento
de criticar nuestro desempeño frente a la
elaboración de la ficha clínica de nuestra
paciente, María Castillo, y
a pesar de conocer todo lo mencionado anteriormente, me
parece que cometimos algunos errores en el
recabado de información, pues, se omitieron
datos que resultan ser relevantes en el proceso de rehabilitación,
como por ejemplo qué dientes
específicos participan
en los movimientos excursivos
. Además, se menciona que la
paciente tiene disminuido su flujo salival, pero no se indica el
método con el que esto se midió, pues nosotros como alumnos
probablemente no estamos adecuadamente calibrados para determinar a
simple vista si el flujo salival se encuentra dentro
del rango normal o disminuido. Se indica también
que la paciente presenta múltiples recesiones
pero no indicamos el grado según la clasificación de Miller que nos
fue enseñada. Sin embargo, destaco la solicitud
de exámenes complementarios, pues esto es fundamental para verificar
el estado de control de la diabetes de la paciente, ya que si sólo
nos quedásemos con su relato, podríamos llevar a cabo
procedimientos de atención dental que podrían tener un efecto
deletéreo en la condición general de la paciente. Además, cabe
destacar que el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento
establecido están en concordancia con lo recabado en la anamnesis y
en el examen físico, por lo que se espera que el tratamiento
evolucione según lo previsto y tengamos un desarrollo de la
terapia exitoso. Como la paciente presenta una
enfermedad de base, se sabe que este factor va en desmedro del
pronóstico del tratamiento, por lo tanto al plantearnos nuestras
metas, fuimos muy concientes y consignamos de ante mano que los
resultados del tratamiento no son los esperables en una persona que
no presente patología, lo cual nos permite comunicarnos de manera
honesta y fluida con la paciente sin crearle falsas expectativas,
pero otorgándole un gran empoderamiento al hacerla parte activa del
tratamiento condicionando gran parte del éxito del mismo a su
compromiso y responsabilidad en el manejo de su diabetes,
considerando así su contexto bio-sico-social.
En cuanto a la estrategia que nos planteamos frente a la problemática
de la rehabilitación integral de la paciente, me parece que
abordamos adecuadamente
cada una de las condiciones patológicas que la
aquejan y que la llevaron
finalmente,
al estado en que se encuentra, haciendo especial énfasis en su
motivo de consulta, que es lo que más la afectaba y alteraba su
calidad de vida, que en este caso era el factor estético. La táctica
que nos propusimos, es bastante integral, pasando desde la básica e
imprescindible instrucción de higiene oral, hasta tratamientos
específicos que abarcan cada una de las enfermedades que presenta
la paciente.
En
el caso de la ficha clínica desarrollada por el otro grupo, de la
paciente Yael Silva Tapia, considero que su mayor falencia está en
el hecho de no detallar adecuadamente la táctica a utilizar, ya que
se debe dejar consignado todo lo que vamos a realizar en la paciente,
las acciones en concreto, para lograr un determinado objetivo
terapéutico, y en este caso, sólo hubo una presentación somera del
plan de tratamiento y ,aunque las aclaraciones específicas pudiesen
dársele a la paciente en vivo, se debe dejar constancia de todo lo
que se vaya a realizar, ya que es la ficha clínica el principal
respaldo legal con el que cuenta el odontólogo. Además, en
la entrevista clínica no se consigna el grado de interés y
motivación que manifiesta la paciente, y considerando el elevado
presupuesto que se le realizó me parece fundamental haberse
cerciorado del nivel de compromiso de la paciente con su salud oral.
Destaco, sin embargo, la atingencia de los exámenes solicitados,
sobre todo el pase médico, el cual les otorga un amparo y una base
sobre la cual poder empezar a trabajar sin mayores riesgos de afectar
la salud general de la paciente, ya que, en este caso , también
presenta una enfermedad sistémica de base. En cuanto a la calidad de
información recabada, me parece suficiente, sin embargo creo que la
cantidad, no es del todo apropiada, ya que se pierde mucho tiempo y
espacio consignando datos de la paciente que estaban dentro de los
rangos normales. El diagnóstico, creo que fue acertado, consecuente
a la recopilación de información obtenida en la entrevista clínica
y mediante los exámenes, sin embargo, no se explicita el pronostico
general que se establece para la terapia, lo cual pudiese inducir a
crear falsas expectativas en la paciente y disminuir así su
compromiso con
el tratamiento.
El
haber realizado un análisis critico de la ficha clínica me parece
altamente beneficioso, ya que , si bien es cierto este documento se
nos entrega con un formato preestablecido en
cuyo diseño
el alumno no tiene mayor injerencia, el poder criticarla otorga
claves muy importantes respecto a las falencias del documento en sí
y de la forma de abordarlo que
tienen
los alumnos, por lo que es posible, sugerir futuras modificaciones
que busquen mejorar estas
falencias.
Al
momento de elegir una de las dos fichas, elijo la de mi grupo
perteneciente a la paciente María Castillo, de la cual rescato como
información a considerar e incluir en una ficha clínica que
realizase en mi práctica privada, fundamentalmente, los exámenes
complementarios, pues me otorgan un respaldo sobre el cual apoyarme y
una guía general del estado sistémico de mi paciente, lo que
disminuye considerablemente los riesgos de daño a su salud producto
de algún procedimiento que yo realice. Además destaco la clara
consignación del pronóstico del tratamiento, pues con esto aclaro
desde el comienzo que aunque se realice la terapia de la mejor manera
posible, y siendo la más adecuada es posible no obtener los
resultados esperados, pues la enfermedad de base que presenta la
paciente es un factor que influye en la evolución normal y esperable
del tratamiento. Destaco también la consignación de hábitos, púes
estos pudiesen ser influyentes en los resultados que obtengamos. El
desarrollo
de una detallada anamnesis clínica y un
exhaustivo examen
físico, así
como también la especificación del plan de tratamiento, la
consignación de la evolución del mismo, el análisis de modelos y
evaluación del diente pilar. Muchos de los otros datos registrados,
podrían pedirse acada paciente dependiendo del caso en particular.
